课件：TME,直肠癌全系膜切除术.ppt

谢 谢 提高直肠癌手术后长期生存率 降低局部复发 提高术后生活质量 1908年，Miles—中、低位直肠癌经典手 术 APR 30年代出现各种形式保肛手术 60年代吻合器的发明使保肛在技术上成为可能 手术后局部复发率居高不下 80年代提出侧方淋巴结清扫仍不能有效降低局部复发率，而且生活质量差 1982年，Heald首次提出 ——TME— 局部复发率 ——首次将此技术理论化 ——证实降低局部复发的可行性和有效性 非TME12-20% TME4% 直肠系膜 肠系膜：两层腹膜包裹供给肠管血管、 淋巴管、神经、脂肪 直肠是有系膜的：完整筋膜包裹血管、 淋巴管、神经、脂肪 盆筋膜 直肠系膜后方——直肠固有筋膜 骶 骨 前 方 ——骶前筋膜（Denonvillier’s） 内含：上腹下神经——下腹下神经（交感） 骶骨侧孔——盆腔神经（副交感） 二层筋膜在第4骶骨水平汇合-----骶骨直肠韧带 在直肠二侧汇合——覆盖于直肠中动脉、表面 盆筋膜 直肠前方：（又称）Waldeyer’s筋膜 男：直肠与精囊腺、前列腺和尿道之间 女：直肠与子宫颈和阴道之间 直肠侧方：覆盖于直肠中动脉与后方筋 膜形成直肠侧韧带 直肠后方：直视下沿骶前筋膜与直肠固有筋膜之间锐性分离； 保护盆腔神经及盆腔神经丛； 切除标本的盆腔脏层筋膜完整无损； 中低位直肠癌不论肿瘤远端的肠壁切除多少，其远端系膜应完全切除（超过骶骨直肠韧带，达肛提肌表面水平） TME手术要点 高位直肠癌远端直肠系膜切除在肿瘤下方5cm; 直肠侧方应在侧韧带根部切断； 直肠近端系膜在肠系膜下动脉距离腹主动脉1cm处切断。 from Heald Goligher from Heald Goligher 避免钝性分离，直肠固有筋膜撕裂，使肿瘤细胞脱落，形成种植性复发； 盆腔神经丛损伤，导致术后性功能和排尿功能障碍； 系膜切断与肠壁同一水平，使转移灶残留。 1910年，Handley，直肠癌沿肠壁向远端扩散可达5cm——切除5cm标准 近年研究，远端扩散很少（4-10%1cm） 若1cm，无论何种手术，预后都差（pollet et Nicholls:1.5cm=no5y. Surival） 直肠壁内向远侧转移局限于0.5cm以内，远侧系膜内微小转移，可以达4cm以下（Heald） from Heald Goligher Quirke Lancet 1986; ii 996-9 Extension of cancer up to 5 cm below tumor in 20% Scott Br J Surg 1995, 82 : 1031 Hida J Am Coll Surg 1997, 184 : 584 传统手术，局部复发率10-30% Heald, n=152 远端切除 局部复发 n=42 1cm 0 n=111 1cm 4(3.6%) Arbnam， 传统 19%, TME 6% Mcfarlane, 传统+放疗 +化疗 TME 21% 13.5% 5% Aitken, n=64 dixon miles 局部复发 52 12 0 Carvalho, n=51 26 20 1(1.4%) n stage LR survival ( 5 years) HEALD