课件：焦建军老师新讲义.ppt

其他诊断填写原则 举例：除非编码有其它要求，一个疾病的不同的病情情况，无需填报 如：患者因急性胃肠炎入院，恶心、呕吐是其常见的临床表现，故无需填报 其他诊断填写原则 举例：不是一个疾病中的病情情况，则需要填报 如：5岁，男孩因急性肺炎、发热入院，入院后出现惊厥，此时应把惊厥填报（惊厥不是肺炎的常规表现），而发热则无需填报（发热是肺炎的常规表现）。 其他诊断填写原则 3、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其他诊断 4、由于在2011版的住院病案首页项目修订说明中删除了“医院感染名称”，因此，一般应该把“医院感染名称”填写在其他诊断。 5、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）应该填写在其他诊断，但无需编码上报。如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见在写入其他诊断的同时要求编码上报。 6、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。 主要手术及操作的概念 一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。 诊断性与治疗性操作 在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。 诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。 主要手术及操作选择原则 1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。 2. 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。 病案首页手术及操作的填写要求 1．填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。 病案首页手术及操作的填写要求 2.住院期间多次手术及操作的选择原则： 在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。 病案首页手术及操作的填写要求 3.对于仅有操作的选择原则： 患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）； 依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。 依日期顺序逐一填写诊断性操作。 如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操）作优先填写； 依日期顺序逐一填写其他诊断性操作。 诊断依据与过度编码 病案首页中的诊断在病历中必须有相关的（在病程、检查化验报告中获得支持）诊断依据： 病史（现在史、既往史、家族史、个人史），病程记录，检查报告，化验报告等。 Up coding and Over coding问题：编码员应科学、客观、真实地完成首页诊断信息的编码工作。 THANKS 焦建军 * * 主要诊断选择原则 1、主要诊断的概念 主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital .选自澳大利亚《国家卫生数据字典 》 That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的《2012美国ICD-10编码和报告官方指南》 患者一次住院只能有一个主要诊断。 2、主要诊断一般应该是： 对患者健康危害最大 1 消耗医疗资源最多 2 住院时间最长 3 主要诊断选择原则 3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。 举例： 发热、头痛、蛋白尿等 主要诊断选择原则 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 举例： 胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损 主要诊断选择原则 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。 举例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 主要诊断选择原则 6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹