课件：病案首页电子病历.ppt

质控数据分类 时间节点控制 医疗质量 分析评价 合理用药检测 质量内涵控制 危急值预警 各种诊疗记录 完成的提醒 病历书写录入 质量和工作 流程 如何准确获取数据 医疗质量分析评价： 甲级病案率 各种死亡率 重点手术监控、分析评价 再手术例数、再手术率 再住院人次 院感发生率 放弃治疗自动出院率 如何与电子病历软件开发公司沟通 提出管理要求 列出质控项目 听取工程师获取数据的方法 讨论变化因数、其他可能获取点 用已知的数据验证 谢谢！ * 部分项目填写说明 病理诊断：病理诊断名称 疾病编码：肿瘤形态学编码-M编码 病理号：指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。 注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。 责任护士： 指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。 质控医师： 指对病案终末质量进行检查的医师。并填写病历质控结果：甲、乙、丙。 部分项目填写说明 手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字： 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 切口分组 切口等级/愈合类别 内涵 0类切口 有手术，但体表无切口 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓 Ⅱ/其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅲ类切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓 Ⅲ/其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。 部分项目填写说明 住院费用：（卫生部归财司根据必威体育精装版统计要求制定） 已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。 注：如信息系统可以提供费用清单，推荐保留“总费用”和“自付金额” 10个费用类型，24项费用。 * 1.疾病诊断名称不规范 使用简称俗称及外文缩写： 例：AIDS/ARDS/CHD/DM …… 疾病名用俗称代替： 儿麻后遗症 正确 脊髓灰质炎后遗症 银屑病 正确 牛皮癣 疾病名用简称代替： 慢支、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、 酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。 正确的书写应为： 慢性支气管炎、上呼吸道感染。 目前病案首页填写存在的问题 2.医师诊断不完整 例：心肌梗死 应描述清楚是急性、慢性、复发性、透壁性等具体情况。 例：肺癌切除术 这是一个典型的不恰当手术名称。因为它没有指出切除的范围，肺癌切除包括肺病损切除，肺叶部分切除，肺叶切除等。因此，必须详细指出实际的切除范围，否则无法编码。 例如 ：xx 癌根治术 根治术在ICD -9 -CM3 中很少，但实际临床上却比较常见。例如，卵巢癌根治术，子宫颈癌根治术，膀胱癌根治术，食管癌根治术等，这些都是不恰当的手术名称。 3.产科首页诊断填写不规范 例： 孕2产1，活产女婴，正常分娩 胎儿宫内窘迫 胎膜早破 脐带绕颈三周 产后出血400cc 4. 主要诊断多条或逻辑顺序混乱：主要诊断只能是一条，其他诊断可以多条。 * 5.疾病性质描述不清。 如：膀胱移行性乳头状瘤,写成膀胱肿瘤 。 肝硬化：是什么原因引起的，酒精、乙型肝炎或其他肝炎。 肺心病：是什么原因引起的，慢支、哮喘、结核等 糖尿病：应写明是什么类型的糖尿病，还有相应的并发症 糖尿病 糖尿病在ICD-10中详细分为五大类： E10 胰岛素依赖型（I 型）糖尿病 E11 非胰岛素依赖型（II 型）糖尿病 E12 营养不良性糖尿病 E13 其