课件：严重全身性感染和感染性休克治疗指南幻灯.ppt

L. 镇静、镇痛、肌松3 肌松剂应避免使用 在任何可能不用的情况下 如果开始机械通气1小时后必须肌松 可采用间断或持续注射 监测肌松深度 Grade E 骨骼肌无力时间延长现象报告 应用间断和长效肌松剂 间断评价肌松深度可以减少该风险 M. 血糖控制 1 始终维持血糖水平 150 mg/dL (8.3 mmol/L) 胰岛素和葡萄糖持续输入 血糖监测频率 开始时 (每30 – 60 mins) 血糖稳定后4小时一次调整 Grade D 一项大型单中心研究 主要是术后患者 维持血糖 80－110 mg/dL 显著改善生存率 glucose : 80 －110 mg/dL效果最佳 glucose : 150 mg/dL 与高血糖水平相比也改善结果 减少低血糖发生 M. 血糖控制 2 现有的资料不能回答要多些胰岛素还是少些葡萄糖 似乎血糖水平比胰岛素量更重要 为方便取血，可能需要保留静脉或动脉通路 血糖控制方案应 包括营养支持方案 也倾向优先应用肠内营养 Grade E 给予持续供给葡萄糖可以减少低血糖发生 如果能耐受，倾向于肠内营养 N. 肾替代1 急性肾衰、血流动力学稳定的患者 CVVH 和间断血透作用相等 持续血滤对血流动力学不稳定患者 可以更方便的管理液体平衡 Grade B 目前研究认为CVVH 和间断血透对急性肾衰的危重病人效果相等 间断血透对血流动力学不稳定者不易耐受 目前尚没有证据表明对sepsis患者CVVH有肾替代以外的作用 O. 碳酸氢钠治疗 不推荐应用于pH ≥7.15 时 因低灌注导致的乳酸酸中毒 为改善血流动力学 为减少血管活性药物剂量 更低的pH时，应用碳酸氢钠对血流动力学、血管活性药物的影响没有研究 不同pH对临床结果的影响没有研究 Grade C 没有证据支持对sepsis患者因灌注不足导致的酸中毒应用碳酸氢钠 2个研究 对pH ≥ 7.13–7.15患者比较了盐水和碳酸氢钠 血流动力学和血管活性药物没有差异 P. DVT预防1 Severe sepsis 患者应接受小剂量肝素或低分子肝素预防DVT 对有肝素禁忌者，推荐使用器具，除非有周围血管病 血小板减少 严重的凝血障碍 急性出血 近期颅内出血 对高危险因素患者，如既往有DVT史，推荐联合应用药物和器具 Grade A 几个大型研究 证实了DVT预防的益处 虽然对象是综合ICU的患者，但包括了较多的sepsis 患者 Q. 应激性溃疡预防 对所有severe sepsis患者都应进行 H2 受体拮抗剂是首选药物 比硫糖铝更有效 质子泵抑制剂 没有直接与H2 受体拮抗剂比较的研究，因此无法比较效果 但二者对增加胃液pH是等效的 Grade A 几个大型研究 证实了应激性溃疡预防治疗的益处 需要进行预防的情况经常在severe sepsis and septic shock患者出现 凝血功能障碍 机械通气 低血压 R. 限制支持治疗的考虑 好的治疗计划应包括与患者和家属沟通可能的治疗结果、正进行治疗措施的目的 不积极进行或放弃治疗可能是一些患者最感兴趣的 Grade E 在临终看护时医生与家属交流不足太过经常发生 给予ICU患者生命支持的档次可能与患者的意愿相悖 尽早、经常与面临死亡的患者家属讨论有助于恰当的给予或撤除维持治疗 H. 激素3 如果没有休克，不要用激素治疗 如果平素长期应用激素或有内分泌疾病，可以继续维持激素治疗，或应用应激剂量激素 Grade E 没有确切的研究证明没有休克时用激素可以改善结果 ，除非之前有激素治疗史或肾上腺功能不全需要应激剂量激素替代 I. 重组人类活化蛋白C (rhAPC) 推荐用于有高度死亡危险的患者 APCHEII ≥ 25 Sepsis导致的 MOF septic shock Sepsis导致的 ARDS Grade B rhAPC 具有内在抗凝和抗炎特性 1项大型多中心RCT研究（PROWESS）死亡率改善 如病人有高度死亡危险应尽快应用 J. 血制品应用 1 RBC 仅 Hb 7.0 g/dL才输 达到目标为 Hb 7.0–9.0 g/dL 没有组织灌注不足 如下情况指征放宽 明确的冠心病 急性出血 乳酸酸中毒 Grade B 虽然不清楚最佳的血色素水平多少合适，但对危重病患者的研究显示 Hb 7–9 g/dL 对大多数患者足够 以 7.0 g/dL 为界才输血没有发现死亡率增加 输RBC虽然可以增加 DO2，但不一定增加氧利用 本条与最初6小时内复苏治疗时Hct 30%相矛盾 J. 血制品应用 2 促红素 不推荐作为特异性治疗用于与severe sepsis相关的贫血 可以用于sepsis并其他原因的贫血，如慢性肾衰 Grade B