课件：如何评价病因研究证据.ppt.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 证据的分级中队列研究处于第几级？系统评价和随机对照试验研究是几级？ * 上面是有关的两个队列研究的证据，刚才我们说过队列研究证据在分级中是第三级，因为没有系统评价和随机对照试验的证据，那么这时我们该如何回答病人？是让他戒烟不要服用钙通道阻滞剂呢，还是进一步对这些证据进行评价后给予答复呢？基于对病人的负责，我们有必要进一步对以上证据进行评价。评价的主要方面就是研究证据的真实性。 * 请同学们自己模拟一个随机对照试验：首先是研究对象的选择，我们该选什么样的研究对象呢？筛选完研究对象下一步将研究对象随机化分组，那么下一步每一组的干预措施究竟是什么呢？ * 癌症的发生率很低、时间又长，可能10000个高血压病人观察1年也未必 能有一个患膀胱癌 * 模拟队列研究时，我们的暴露组和非暴露组分别是什么人？？？膀胱癌的危险因素包括。。。。。但是还有一些未知的危险因素，另外，高血压的轻重程度、病程、病人的年龄、性别、生活习惯方面等这些混杂因素很难控制。这使我想起我的一个硕士同学曾经让我帮他分析一下他的数据，”主动脉夹层死亡危险因素分析“总共好像95例主动脉夹层的病例，死亡59例，而要分析的因素就20多个，这样分下来，可能某个因素中连病人都没有，更甭提死亡病例了。所以无法计算。这体现了什么问题？就是样本量的问题。另外，在多因素分析当中也只能得到你列出的可能危险因素，那么你没列出的因素怎么办？就像高血压的危险因素已经确定的有遗传因素（候选基因、易感基因）、不可改变环境因素（年龄：血压随年龄而增长，55岁以上的人95%可能性患有高血压；性别：更年期前男性高于女性，以后女性高于男性）和可改变环境因素肥胖、饮酒、高盐饮食等。但是这些因素也不能100％的解释高血压的发生，这说明还有一些未知的危险因素，而这些因素在观察性研究中是根本无法控制的。 * 模拟病例对照研究时，我们的病例组和对照组分别是什么人？ * 如吸烟与肺癌调查中，一些老年人、活动不便的人（包括肺部有疾患或患有其他重病），可能患肺癌的机率高于一班人，但由于不便调查，所以失去了这部分人很重要的信息。最好，对随访者和失访者进行一些重要因素的比较。 * 即研究结果的重复性。 * 如果满足了以上三条标准，则需要对因果关系的强度进行评价 * 大家想想，如果某药导致的发生一例不良反应所需治疗的患者数低（如10个人当中有1人发生不良反应），而另一种要导致不良反应发生1例所需的患者数高（如100个人当中有1人发生不良反应），那么这两种药哪种容易发生不良反应？答案很明显。 关联的可重复性（consistency） 指某因素与某疾病的关联在不同研究背景下、不同研究者用不同的研究方法均可获得一致性的结论； 系统综述和meta分析方法为多项研究结果的定性和定量合并提供技术支撑。 指某因素只能引起某种特定的疾病（某疾病的发生必须有某因素的暴露才会出现） 关联的特异性（specificity） 剂量-反应关系（dose-response relationship） 指某因素暴露的剂量、时间与某种疾病的发生之间存在的一种阶梯曲线； 暴露剂量越大、时间越长，疾病发生的概率也越大。 生物学合理性（biologic plausibility） 指能从生物学发病机理上建立因果关联的合理性； 但是，在当前虽不能用已有的生物医学知识解释的因果假设，不一定没有成立的可能性，也可能在未来被科学进步所证实。 关联的一致性（coherence） 指某因素与疾病之间的关联与该病已知的自然史和生物学原理相一致。 实验证据（experimental evidence） 指用实验方法证实去除可疑病因可引起某疾病发生频率的下降或消灭，则表明该因果关联存在终止效应（cessation effect），其作为因果关联的判定标准论证强度很高 Hill标准的综合判断 关联的时间顺序是必需满足的；关联的强度、关联的可重复性、剂量反应关系及实验证据有非常重要的意义；其他标准可作为参考。 在因果关系的判断中，并不一定要求8条标准全部满足。但满足的条件越多，则其因果关联成立的可能性越大。 Example 某女性64岁，以“无痛性肉眼血尿1周”主诉入院。患者吸烟20年，有高血压病史10年，长期服用钙通道阻滞剂控制血压。入院后经B超、膀胱镜等检查后，发现膀胱左侧壁、三角区3枚乳头状新生物，怀疑膀胱肿瘤。在即机术前准备后，于入院后3天行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。出院前患者问：她的吸烟史和钙通道阻滞剂使用是否与膀胱癌有关？术后是否必须戒烟或改用其他降压药？ Dec 2015 提出问题： 1、吸烟是膀胱移行细胞癌的危险因素吗？ 2、使用钙通道阻滞剂是否与膀