课件：急诊大出血.ppt

四）诊断 （1）病史：通过问诊与大咯血相关的病史、咯血诱因、量、尤其是伴随症状。 ④咯血伴呛咳：可见于支气管癌、肺炎、支原体肺炎等。 ⑤咯血伴皮肤粘膜出血：注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。 ⑥咯血伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞、重症肝炎等。 四）诊断 （2）体格检查：应注意有无肺部罗音、皮肤粘膜出血、淋巴结肿大、肝脾肿大、心脏杂音及体重减轻等。出血部位的判断可根据肺部体征及X线检查确定。 （3）实验室检查及器械检查： ①胸部X线检查：在病情许可的情况下，应及时摄X胸片，包括后前位和侧位，以便了解病变性质和出血部位。 肺动脉和支气管动脉造影可帮助精确判定出血部位，但多仅限于作栓塞治疗前行造影检查。支气管造影有助于支气管扩张的诊断。 四）诊断 （3）实验室检查及器械检查： ②纤维支气管镜检查：可发现支气管静脉曲张破裂出血、且能深入到亚肺段，对确定出血的部位及性质、有无肿瘤等能提供极大的帮助，并可在直视下取活组织作病理学检查。 ③实验室检查：注意痰液的性状及细菌、真菌和细胞学检查。疑为出血性疾病者应作血常规、血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间、肝功能、血氨、肾功能等的测定。 五）鉴别诊断： ①大咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，用鼻咽镜检查，可见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。 ②大咯血与呕血的鉴别：见表15-1。 表15-1：大咯血与呕血的鉴别 鉴别项目 咯血 呕血 病史 呼吸道疾病、心脏病如 上消化道疾病如 （肺结核、支气管扩张、肺癌等）（消化性溃疡、肝硬化等） 前驱症状 喉痒、胸闷、咳嗽 上腹不适疼痛、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血液性状 鲜红 棕黑色、暗红、有时鲜红色 伴随症状 有痰液、泡沫状 伴胃内容物 反应 碱性 酸性 演变 咯血后常持续血痰数天， 呕血停止后无持续血痰， 除咽入多量的血液外，无黑便 但便血、柏油便常可持续数天 六）处理 迅速有效止血 保持呼吸道通畅 防止窒息及时对症治疗 控制病因及防治其并发症 抢救的重点是保持呼吸道通畅和纠正缺氧。 六）处理－－大咯血并发窒息 1）立即抱起病人下身，倒置使病人的身体躯干与床成40~90°角，另一个托下部向背部屈曲并拍击背部，流出肺内的血液。对一侧肺已切除的患者，余下的肺发生咯血致窒息者将病人卧于切除肺的一侧，健侧肺在上方，头低脚高。清除口腔中的血块。 2）若自主呼吸极弱或消失，则按“心肺脑复苏术”节进行抢救。在呼吸道通畅情况下同时用呼吸兴奋剂。 六）处理－－大咯血并发窒息 3）对于大咯血窒息的患者必要时可用气管插管或气管切开，通过冲洗和吸引，亦可迅速恢复呼吸通畅；若自主呼吸极弱或消失，则按“心肺脑复苏术”节进行抢救。 4）给以高流量吸氧：用鼻导管，3~6L/min。 5）大咯血并发窒息的局部止血治疗：对大咯血并发窒息和严重反复咯血病人如临床情况严重、肺功能较差、不适于手术治疗者，除了村、乡医的处理外，还可以采取局部止血治疗。 六）处理－大咯血并发窒息局部止血： ①气管插管，将有侧孔较粗的鼻导管迅速插入气管内，边进边吸，到隆凸部位。 ②支气管镜插入吸引，用硬质支气管镜放入填塞气囊止血和防止血液扩散至健侧； 用纤维支气管镜辩认出血的段、叶支气管口，而后将聚乙烯导管由活检孔插入至病变部位，并注4℃生理盐水50ml，留30~60秒种后吸出，重复数次，因冷刺激使血管收缩而止血或注入凝血酶200~400单位； 六）处理－大咯血并发窒息局部止血： ②或去甲肾上腺素液（8~10 mg加冷水60~80ml混均）1~2ml； 亦有用血管气囊导管自纤维支气管镜活检孔插入至出血部位的段、叶支气管腔，注入气体充胀气囊后留置。 经24小时后放松气囊观察，若无继续出血即可拔除气囊导管。 六）处理－大咯血的其他治疗措施 镇静 止咳 化痰 止血 抗休克 防治肺