课件：急性ST段抬高性心梗.pptx

内科学;鉴别诊断;;急性心梗与心绞痛的鉴别;治疗;一、一般治疗;二、解除疼痛;吗啡或哌替啶;硝酸甘油;β受体阻滞剂;三、抗血小板治疗;四、抗凝治疗;;五、再灌注治疗;溶栓治疗;2．绝对禁忌证 （1）既往脑出血史或不明原因的卒中； （2）已知脑血管结构异常； （3）颅内恶性肿瘤； （4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）； （5）可疑主动脉夹层； （6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）； （7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤； （8）2个月内颅内或脊柱内外科手术； （9）严重未控制的高血压[收缩压＞180 mmHg和（或）舒张压＞110 mmHg，对紧急治疗无反应]。;3.相对禁忌证： （1）年龄≥75岁； （2）3个月前有缺血性卒中； （3）创伤（3周内）或持续＞10 min心肺复苏； （4）3周内接受过大手术； （5）4周内有内脏出血； （6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； （7）妊娠； （8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； （9）活动性消化性溃疡； （10）正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大]。;4.溶栓剂选择 建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素（24～48 h）。其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。 非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应。;5．剂量和用法 阿替普酶：全量90 min加速给药法：首先静脉推注15 mg，随后0.75 mg/kg在30 min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50 mg），继之0.5 mg/kg于60 min持续静脉滴注（最大剂量不超过35 mg）。半量给药法：50 mg溶于50 ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，其余42 mg于90 min内滴完。 替奈普酶：30～50 mg溶于10 ml生理盐水中，静脉推注（如体质量＜60 kg，剂量为30 mg；体质量每增加10 kg，剂量增加5 mg，最大剂量为50 mg）。 尿激酶：150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共3～5 d。 重组人尿激酶原：20 mg溶于10 ml生理盐水，3 min内静脉推注，继以30 mg溶于90 ml生理盐水，30 min内静脉滴完。;阿替普酶（爱通立）;经皮冠脉介入治疗（PCI);;直接PCI（紧急PCI） 指在发病数小时内进行紧急PTCA和支架植入术。在有条件进行PCI的医院，给予患者常规药物治疗，同时作术前准备，并使PCI在90分钟内进行。 优先选择PCI的情况：1）具备外科支持的熟练的PCI技术和条件；2）高危的STEMI患者包括心源性休克和心功能Killip3级以上者；3）有溶栓禁忌证者，即有出血风险的患者；4）非早期发病（发病3小时以上者）；5）不能完全确定STEMI患者。 注意：1）不宜对非梗死相关的动脉施行PCI；2）要由有经验者施术，以避免延误时机；3）有心源性休克者宜先行IABP，待血压稳定后再施行手术；4）对于发病时间12小时者，行直接PCI效果欠佳。;;;;支架植入术;紧急CABG：指争取在6—8小时内施行的CABG手术。;ACE;七、调脂治疗 ;八、消除心律失常;室性心律失常;室上性心率失常;缓慢性心律失常;九、控制休克; 2.应用升压药：补充血容量后血压仍不升，而肺毛细血管楔压和心排血量正常时，提示周围血管张力不足，可用多巴胺起始剂量3~5ug/（kg·min）静脉滴注??或去甲肾上腺素2~8ug/min,亦可选用多巴酚丁胺，起始剂量3~10ug/（kg·min）。 3.应用血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而肺动脉楔压（PCWP）增高，心排血量低或周围血管显著收缩，以致四肢厥冷并有发绀时，硝普钠15ug/min开始，每5分钟逐渐增量，至PCWP降压15~18mmHg;或硝酸甘油10~20ug/min开始，每5-10分钟增加5-10ug/min直至左室充盈压下降。 4.治疗休克的其他措施：包括纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用洋地黄制剂等。为了降低心源性休克的死亡率，有条件的医院主张用IABP进行辅助循环，然后做选择性冠状动脉造影，随即施行。PCI或CABG，可挽救一些患者的生命。;十、治疗心力衰竭;;十一、其他治疗;十二、并发症处理;十三、右心室心肌梗死的处理 ;十四、恢复期的处理;预后;