课件：从血栓机制看肿瘤.pptx

从血栓机制看肿瘤患者VTE预防天津医科大学总医院 门剑龙血液凝固□ 本质：血液凝固。□ 生理性的血液凝固：止血（有限）。□ 病理性的血液凝固：血栓（失控）。□ 血管内皮系统□ 凝血系统□ 抗凝血系统□ 纤维蛋白溶解系统□ 血小板系统□ 血液流变系统TFⅦaⅤaⅩaⅨaⅪaⅧaFIBFIB凝血系统凝血酶是血栓形成的核心环节□血浆中凝血酶原含量高。□凝血酶持续放大凝血效应。□凝血酶促进纤维蛋白生成。□凝血酶激活纤溶系统。□凝血酶调节内皮细胞功能。□凝血酶是抗凝干预的核心。凝血酶对血小板的活化机制血小板活化过程止血…血栓□一级止血：血管内皮细胞、血小板。□二级止血：凝血、抗凝血、纤溶。□血管内皮细胞损伤□血流动力学改变□血液成分改变√√√恶性肿瘤与DVT \ PE□ 恶性肿瘤时高凝状态普遍存在，以腺癌最为常见。□ 静脉血栓发生具有隐匿性和突发性的特点。□ “组织因子”是恶性肿瘤血栓风险的核心问题。恶性肿瘤时的凝血\抗凝血□ 凝血因子Ⅰ（纤维蛋白原）↑□ 凝血因子Ⅲ （组织因子） ↑□ 凝血因子Ⅶ （外源凝血途径） ↑□ 凝血因子Ⅷ （内源凝血途径） ↑□ 抗凝血酶（治疗相关）↓□ 蛋白C （治疗相关） ↓√凝血启动：组织因子（tissue factor，TF）□ TF是凝血级联反应的主要启动因子。□ TF由单核细胞、血管内皮细胞等多种细胞合成。□ TF在脑、肺、胎盘和平滑肌细胞中的浓度较高。□ 恶性肿瘤细胞高度表达TF。胰腺早期恶性改变时的TF表达增强肿瘤源性的TF可导致高凝状态，影响肿瘤微环境，通过影响肿瘤的生物学行为，促进肿瘤发展，在肿瘤组织内部血管生成、癌细胞转移和生长过程中起重要作用。Khorana AA et al. ClinCancer Res. 2007; 13(10):2870‐5肿瘤源性TF的表达肿瘤细胞与单核-巨噬细胞接触后合成释放TF。此过程需要免疫性淋巴细胞的刺激介导。TF激活凝血系统，引发高凝状态或静脉血栓形成。TF与肿瘤组织的血管生成□ 肿瘤细胞表达TF，TF-FⅦa-PAR2 。□ 诱导VEGF、免疫调节因子、趋化因子参与血管生成。vWF肿瘤细胞的血路转移纤溶系统的异常外周血总体效应：纤溶酶消耗性减少。血管壁瘤栓区域：局部纤溶。u-PA抗凝治疗LMWH通过抑制凝血活化过程，预防血栓发生。LMWH诱导TFPI释放，抑制TF信号，减缓肿瘤生长。LMWH具有抗粘附和抗炎特性，预防肿瘤细胞粘连到血管壁和渗出转移灶，抑制肿瘤细胞转移。一旦肿瘤细胞实现了转移，LMWH的预防效果？TFPI与淋巴转移乳腺癌结肠癌乳腺癌腋下淋巴结转移正常结肠组织恶性肿瘤的血栓风险评价模型Khorana等在2008年提出了一个RAM（被称为“Khorana评分”），在化疗前使用临床和实验室变量（生物标志物）对癌症相关VTE进行预测。癌症患者静脉血栓评分（1）肿瘤血栓风险程度与部位相关。（2）高危血栓风险患者更可能获益于预防性抗凝治疗。ATTFⅦaATATⅤaⅩaⅨaPCPSATⅪaATⅧaPCPSFIBFIB抗凝血系统抗凝血酶（Antithombin）□ 主要由肝脏和血管内皮细胞合成产生。□ AT是凝血酶主要抑制物，能中和2/3的凝血酶。□ AT中和FⅦa、 FⅨa、 FⅩa、 FⅪa、 FⅫa。 □ 可被AT抑制的凝血因子均属于丝氨酸蛋白酶。□ AT分子的精氨酸残基可与丝氨酸残基结合， 封闭这些酶的活性中心而使之失活。蛋白C系统（Protein C）□ PC由肝脏合成，在内皮细胞表面经TM活化为 Activited PC。 □ Activited PC水解FⅤa和FⅧa，降低血液凝固性。 □ PC缺陷＋其他风险因素，易诱发血栓。□ PS由肝脏合成，是PC辅因子，包括结合型和游离型。□ 游离型PS具有加速PC对FⅤa和FⅧa的灭活作用。□ PS缺陷是独立的血栓风险因素。HMKWPKXIIaAT-HeparinXIaXIIXVIIa-TFIXIXaXVIIIaProtein CProtein SXXaVaIIIIaFibrinogenFibrinFibrinolysis不同地域间易栓症的分布特点抗肿瘤治疗对抗凝血系统的影响抗肿瘤药物引发血栓风险的机制环磷酰胺肝肾损害（1）肝损害：AT、PC、PS合成减少（2）肾损害：AT大量丢失氨甲喋呤　丝裂霉素　贝伐单抗　血管内皮损伤（1）AT合成减少（2）TM缺陷，PC活化障碍沙利度胺　来那度胺　恶性肿瘤改变一、二级止血过程恶性肿瘤对止凝血系统有持续性促凝的影响。高凝状态贯穿恶性肿瘤发生发展的全过程。（1）血小板持续活化。（2）血管内皮活化物质大量释放。（3）血浆凝血因子水平显著增加。（4）抗凝血系统功能异常。（5）纤溶系统功能显著抑制。高凝状态影响恶性肿瘤的生物学行为。谢 谢