课件：胃肠外科围手术期抗凝管理及对策.ppt

术前凝血功能检查：INR 1.34 术前一天停药，静脉给予20mg 维生素K1 手术日期：2014-05-23 手术方式：DIXON 术中：局部渗血情况无异常，未给予凝血酶原复合物或冷沉淀 术后第一天恢复口服华法林，并继续监测凝血机能 术中创面 切口创面 术后病理检查结果 术后凝血功能监测 *维持INR在合适范围，降低血栓风险 服用抗凝药物的患者 1.预期寿命 3.急诊患者：尽可能做好预案，最大限度控制术中出血 4.术后:及时恢复抗凝药物治疗，最大限度降低血栓相关性风险 2.择期手术 凝血机能在合理范围 停 用 替代药物 控制 围手术期静脉血栓栓塞（venous thromboembolism， VTE）：已成为术后常见的并发症，一旦发生，影响患者恢复、增加治疗费用、延长住院时间，严重者会危及生命。 VTE的发病趋势：随着人口老龄化的到来和心脑血管疾病发生率的增加，VTE 的发生率也逐渐增加。外科医师及护士必须加以重视，并采取相应的防治措施。 预防性抗栓治疗同样存在禁忌证 （1）1 个月内有脑卒中病史，颅内、脊髓损伤且出血可能性大者； （2）活动性出血，24 h 输血量超过2 个单位； （3）慢性出血，且48 h 出血量较明显； （4）血小板计数50×109/L； （5）近期有大手术史，且围手术期出血风险大； （6）脊髓麻醉或腰椎穿刺； 1 预防性抗栓治疗的禁忌证1 （7）潜在的凝血机制障碍，如：①凝血因子异常，如Ⅷ因子缺乏、严重的肝脏疾病；②凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间延长（除外狼疮抗凝物质）； （8）严重的血小板功能障碍； （9）易跌倒的高危患者（头部外伤） 2 预防性抗栓治疗的禁忌证2 评估对象：活动性心脏病和动脉粥样硬化性脑血栓形成的患者。 *因年龄或患冠心病而被列为高风险患者，如无症状，同时每天能运动30 min，则不需要进一步评估。 **无规律锻炼习惯的患者，即使没有心血管疾病史，但提示有围手术期临床危险因素者，应进行更全面的评估 2 心脑血管不良事件风险的评估 ***对于近期有短暂性脑缺血发作（TIA）或有脑卒中病史，且未进行过正规治疗者，择期手术前建议做双侧颈动脉和椎动脉彩超检查，并请神经内科会诊，查找病因（如高血脂、糖尿病等），并正规治疗2～4周。术前也应告知麻醉科，以便麻醉科医师做好充分准备。 ****对于急诊手术，术前评估一般限于简单、紧急手术所必需的检查，例如快速判断心血管生命体征（如血压、心率、颈动脉搏动等）、容量状态、红细胞比容、电解质、肾功能、尿液分析和心电图等，更全面的评估可在外科手术后进行。 1）对于手术后出血风险大，或者一旦发生出血，后果严 重的患者，宜慎重应用预防性抗栓药物； 2）不推荐单独使用阿司匹林预防血栓。 3）对于有围手术期抗栓治疗指征的患者，应考虑患者的潜在出血风险，必要时应请相关科室会诊，共同制定预案。 4）机械性预防血栓：主要用于高风险出血患者，或作 为抗凝剂预防血栓的辅助方法。 3 预防性抗栓治疗的原则-1 5）物理预防措施禁忌症： ① 充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿； ② 下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞； ③ 腿部局部情况异常者（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。 6）使用每种抗血栓药物前，均应仔细阅读药品说明书。 7）术后不需禁食的患者，也可以考虑口服抗凝药物。 3 预防性抗栓治疗的原则-2 4 腹部手术风险评估及抗栓治疗 1）极低危患者（caprini 0 分） ：无需特殊预防 2）低危患者（caprini 1～2分），机械性预防 3）中危患者（caprini 3～4 分） LMWH，2000U Qd 4）高危患者（caprini≥5 分） LMWH 4000u Qd。有条件者也可考虑弹力袜或间歇气囊压迫装置联合应用。 5）肾功能不全的患者（内生肌酐清除率30 mL/min） 建议剂量减半。对于体重40 kg 的患者，剂量也应减少。 4 腹部手术风险评估及抗栓治疗 * 围手术期静脉血栓栓塞（venous thromboembolism， VTE）已经成为术后常见的并发症，一旦发生，影响术后恢复、增加治疗费用、延长住院时间，严重者会危及患者生命。文献［1-2］报道，未采取预防措施的普外科大手术后深静脉血栓发生率为15.0%~30.0%，致死性肺栓塞发生率为0.2%~0.9%。随着人口老龄化的到来和心脑血管疾病发生率的增加，VTE 的发生率也逐渐增加。外科医师必须加以重视，并采取相应的防治措施。 * 2 预防性抗栓治疗的禁忌证 （1）1 个月内有脑卒中病史，颅内、脊髓损伤且出血可能性大者。（2）活动性出血，24 h 输血量超过2