课件：多发性骨髓瘤相关骨病诊治方略.ppt

骨髓瘤细胞激活破骨细胞的同时，抑制成骨细胞活性，最终导致骨代谢失衡。参与破骨细胞激活的机制包括：①骨髓瘤细胞直接分泌一些细胞因子，如NF-κB受体激活蛋白配体(RANKL)，巨噬细胞炎症因子蛋白(MIP1-α和MIP-1β)，基质衍生因子-1α(SDF-1α)等；②骨髓瘤细胞通过黏附分子与基质细胞紧密结合，刺激RANKL的表达，进而促进基质细胞产生多种破骨细胞活化因子（如IL-1，IL-3，IL-6，IL-11、TNF等）；③骨髓瘤细胞抑制骨保护蛋白的产生，使骨代谢平衡倾向骨质破坏 ，最终造成RANKL／RANK／OPG系统失衡，破骨细胞激活。成骨细胞受抑的参与机制包括：①骨髓瘤细胞产生细胞因子（如IL-6，TNF，IL-3等）直接作用；②骨髓瘤细胞通过产生DKK-1，sFRP等阻止Wnt信号途径的激活，促进成骨细胞前体的凋亡，抑制成骨细胞的分化及成熟，并减少骨保护素的产生，最终导致成骨受抑，骨代谢失衡。 * 多发性骨髓瘤骨病的主要临床特征为骨痛，约一半到2/3 的多发性骨髓瘤患者因骨痛而就诊。此外还可导致多种骨并发症，其中包括骨相关事件（skeletal related events, SREs）。骨相关事件是指骨侵犯、骨破坏或骨损伤所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症，为缓解骨疼痛需要进行放射治疗，为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折需进行的骨外科手术等。骨髓瘤所致的骨骼病变及骨相关事件，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，甚至还威胁患者的生存。 * 腰骶部痛最为常见（70%），其次是胸背痛（20%），余为其他部位疼痛（10%）。 骨痛部位以 * * 标准化规范化的化疗、靶向治疗和双膦酸盐治疗是治疗多发性骨髓瘤骨病的基础和最重要的部分。通过联合治疗，延缓多发性骨髓瘤的疾病进程和减少新的骨病发生，避免骨质破坏的进一步加重，达到预防和治疗骨病的作用。许多病人在接受化疗、靶向治疗及双膦酸盐治疗后，骨痛可以明显减轻。此外，针对骨髓瘤骨病的治疗还包括减少骨质破坏、减轻骨痛症状和治疗骨病并发症。 * 第一代以氯膦酸二钠为代表；第二代是含氮的双膦酸盐以帕米膦酸、阿仑膦酸钠为代表；第三代包括具有含氮杂环结构唑来膦酸和含氮不含杂环结构的伊班膦酸。目前在多发性骨髓瘤上研究较多的双膦酸盐主要有氯屈膦酸盐、帕米膦酸和唑来膦酸等。唑来膦酸由于其特有的含氮杂环结构，使得其在用药方法和疗效上均有优势。 第一代：不含氮双膦酸盐 羟乙双膦酸盐、氯屈膦酸盐、替鲁膦酸盐 第二代：含氮双膦酸盐 帕米膦酸盐、阿仑膦酸盐、依班膦酸盐 第三代：具杂环结构的含氮双膦酸盐： 利塞膦酸盐、唑来膦酸（择泰?） * 肾功能损害：应用双膦酸盐药物可发生肾功不全不良事件。推荐每次使用双膦酸盐前，以及在用药过程中需要动态监测肾功能，尤其是在每次给药前、后要保持水化状态，建议所有病人均应定期（3~6个月）监测尿蛋白，如24小时出现不明原因的尿蛋白500mg应考虑停药直到病人肾功能恢复正常；在双膦酸盐使用过程中尽可能避免或减少使用可能损害肾功能的药物，如果不可避免，应在使用双膦酸盐24小时后使用；应避免滴注时间过快；根据肌苷清除率调整药物剂量： * 目前ONJ发病机制未完全阐明，双膦酸盐作为破骨细胞抑制剂，抑制骨骼重塑，从而影响新骨形成，并且双膦酸盐具有抗血管生成作用，改变骨内血供，可能是导致骨坏死发生的机制，更有研究认为ONJ的发生与基因有关。 * 药物相关性因素： 双膦酸盐的药效，用量以及总疗程 局部因素： 牙槽外科手术：如拔牙、牙周手术、牙种植术 口腔局部感染：如牙周脓肿 全身因素 高龄 伴发癌症 诊断癌症的同时发生骨质破坏或者骨质疏松 其他因素：激素类药物、吸烟饮酒、药物治疗 * * 多发性骨髓瘤骨病的治疗手段 除非脊柱骨折的急性期，一般不建议患者绝对卧床，否则更容易发生脱钙，应鼓励患者进行适当的活动，如步行和游泳等，但应避免剧烈运动或对抗性运动。有脊柱病变的患者应卧加有软垫的硬板床，预防脊柱骨折导致的脊髓压迫。 止痛 手术治疗 局部放疗 双膦酸盐类药物治疗 化疗、靶向治疗 化疗和靶向治疗 标准化规范化的化疗、靶向治疗和双膦酸盐治疗是治疗多发性骨髓瘤骨病的基础和最重要的部分。 通过联合治疗，延缓多发性骨髓瘤的疾病进程和减少新的骨病发生，避免骨质破坏的进一步加重，达到预防和治疗骨病的作用。 许多病人在接受化疗、靶向治疗及双膦酸盐治疗后，骨痛可以明显减轻。 双膦酸盐类药物治疗 治疗多发性骨髓瘤骨病 对于多发性骨髓瘤骨病，建议使用双膦酸盐，也可以与止痛药（非甾体类）、化疗、靶向治疗、 放射治疗合并使用。 证据级别：II 推荐级别：A 双膦酸盐类药物治疗适应症 对于孤立性浆细胞瘤、无症状性多发性骨髓瘤及未定性单克隆丙种球蛋白血症（MGUS），目前不推荐临床常规