课件：残角子宫妊娠.ppt

残角子宫妊娠 妇科肿瘤病房 黄鼎 病例 患者，陆**，29岁，199385 已婚未育，0-0-1-0，2013年早孕人流 既往史：无特殊 月经史：6/30天，量中，无明显痛经史 LMP:2014.5.2，无腹痛无阴道出血 因“停经62天”就诊 病例 7.3B超（停经62天）：子宫前位，56*43*36mm，EN:10mm，宫腔内未见胚囊，双侧卵巢正常大小，宫体左侧紧贴混合回声，57*55*59mm，边界尚清晰，内见两个胚胎反射，胚芽20/17mm，见心管搏动，盆腔内未见游离无回声区。 急诊拟“异位妊娠”入院。 病例 妇检：外阴：已婚式； 阴道：畅 宫颈：轻糜，举痛（-） 宫体：前位，略大，压痛（-） 附件：子宫左上方及一5cm包块， 界欠清，压痛（+/-) 病例 入院后即刻行腹腔镜检查，术中见右侧单角子宫约5*4*4cm大小，左侧残角子宫增大约6*5*5cm，表面血管怒张，呈紫红色。残角子宫与单角子宫间肌性相连。双侧附件外观正常。术后诊断： 残角子宫（II型）妊娠。 病例 术中行腹腔镜下残角子宫切除术+左侧输卵管切除术。 术后患者恢复佳，血HCG下降明显，按期出院。 残角子宫 残角子宫：子宫先天发育畸形，为一侧副中肾管发育不全所致，发育侧子宫旁有一个小子宫及其附件。 临床症状不明显，无症状的残角子宫易误诊为子宫肌瘤。残角子宫发生腔内出血，易误诊为卵巢子宫内膜异位症。 残角子宫分型（II型苗勒管异常） I型为残角子宫发育不良，无宫颈有宫腔，宫腔与发育侧单角子宫宫腔相通，Ⅱ型为残角子宫发育不良，无宫颈有宫腔，宫腔与发育侧单角子宫宫腔不相通，Ⅲ型为残角子宫发育不良的实体始基子宫，无宫腔无宫颈，以纤维束与发育侧子宫相连，其中以Ⅱ型多见。 残角子宫妊娠 残角子宫妊娠是精子或受精卵经对侧输卵管外游到患侧输卵管（精子与卵子结合）而进入残角着床发育，多发生于初产妇，属于一种罕见异位妊娠 发病率为1/10万-1/140万 极易误诊，术前确诊率仅5% I、II型可发生残角子宫妊娠，但各型均可发生输卵管妊娠 受精方式 残角子宫与单角子宫有一较细管腔相通，可通过它受精并着床于残角子宫内 精子可进入对侧输卵管，经腹腔游走，在患侧输卵管内与卵子结合 受精卵经对侧输卵管外游到患侧输卵管而进入残角子宫内着床 临床表现 妊娠早期残角子宫妊娠：停经后腹痛，小部分合并阴道出血；妊娠中期:多数为残角子宫破裂合并内出血所致腹痛。 由于残角子宫子宫壁发育不全，常在妊娠3-5月出现自然破裂。 仅少数可继续妊娠，但以后发展为胎死宫内，而即使能妊娠至足月，胎儿存活者极少。 当残角子宫破裂时有近似输卵管间质部妊娠的临床表现，出现内出血症状和体征，能妊娠至晚期者，会出现微弱宫缩和假临产现象。 辅助检查 B超（三维）（超声医师技术水平，盆腔结构熟悉程度等） HSG MRI 腹腔镜或剖腹探查 诊断 术中见： 以圆韧带为界，胎囊位于圆韧带附着点内侧的为残角子宫妊娠，位于圆韧带附着点外侧的为输卵管妊娠。 鉴别诊断 输卵管间质部妊娠（破裂时间，不孕史，临床表现） 宫角妊娠 鉴别诊断 残角子宫妊娠 宫角妊娠 子宫发育异常，有两个宫腔或伴有一个始基子宫 子宫发育正常 孕前无特殊表现 常有多次人流史、炎症、子宫解剖位置改变等 子宫正常大小，宫旁可及囊实性肿物，与子宫关系不密切 子宫不对称增大 妊娠囊位于圆韧带以内，但圆韧带不会外移 妊娠囊位于圆韧带以内，伴有圆韧带外移 处理 处理原则：治疗以手术切除残角子宫为原则。 妊娠早中期：以残角子宫切除，同时切除同侧输卵管为宜，以防止日后发生同侧输卵管妊娠，将圆韧带固定于发育侧子宫角，防止子宫偏位，保留单角子宫、对侧输卵管和双侧卵巢。 妊娠晚期：如妊娠已至足月，且胎儿存活者应先剖宫产抢救胎儿，然后切除残角子宫及同侧输卵管。 误诊原因（1） 对本病认识不足，残角子宫较罕见，对停经时间较长的妊娠期腹痛不够重视，不考虑本病。 临床资料分析欠全面，询问病史不够详细，妇科检查不细致，残角子宫妊娠未破裂前，妇科检查可触及子宫旁有类似妊娠子宫的包块。 误诊原因（2） 过分依赖B 超检查，B超的正确诊断受操作者的技术水平、观察是否仔细、盆腔解剖、熟悉程度等诸多因素影响，尤其妊娠中、晚期，往往注重胎儿及附属物情况，而忽略子宫肌壁厚薄、完整性及于子宫颈的关系。 经验（1） 对于早孕期的患者进行详细的体检：残角子宫患者阴道、宫颈均正常，非孕期残角子宫小，行单纯的双合诊很难查出。但在妊娠状态下，可在正常大小或略大的子宫一侧扪及与孕周大小相符的残角子宫。对于B超提示有子宫畸形（如单角子宫、双子宫等