课件：ACEI与糖尿病高血压治疗指南.ppt

噻嗪类利尿剂的副反应 抑制胰岛素分泌 血糖升高 血脂恶化 发生低血钾可抑制胰岛素分泌 有诱发高渗性非酮症性昏迷的可能 注意: 血肌酐达到2-3mg/dl,可用速尿需监测血K+ ，BUN, Cr 利尿剂 钙通道拮抗剂 (CCBs) 偏向于应用非双氢类吡啶钙拮抗剂,而且以长效钙拮抗剂为好 氨氯地平、地尔硫卓、非洛地平、尼卡地平、尼索地平、尼群地平、长效硝苯地平、维拉帕米等 CCB药物对肾脏影响不一致 CCB的作用 参数 二氢吡啶类 非二氢吡啶类* 白蛋白尿/蛋白尿 系膜体积增加（糖尿病） 肾小球硬化? 肾脏自动调节§ 丧失 部分丧失 * 无影响；降低 ** 仅当血压降低及接收低盐膳食时降低 ? 资料来自动物模型。 § 资料来自动物实验与人实验 注意，ACE抑制剂不会影响肾脏自动调节功能 ** 在2型糖尿病治疗中ACE抑制剂受到重视 JNC-VI与WHO高血压防治指南指出：2型糖尿病患者 的降压方案应首选ACE抑制剂 最近的HOPE研究与MICRO-HOPE研究发现： 在糖尿病亚组患者中，4.5年随访结果提示应用ACE 抑制剂可以显著降低肾病的发生危险达24% (P=0.027)， 而这一结果超出单纯血压的降低 糖尿病肾病/蛋白尿治疗指南一览 治疗指南 ADA,2001 AHA,1999 欧洲糖尿病 政策组,1999 WHO-ISH,1999 JNC-VI,1997 ADA共识,1993 BP目标 (mmHg) 130/85 130/85 130/80 130/85 最适 〈120/80 “最适目标 未知” 开始药物 治疗BP (mmHg) – ≥140/90 – ≥140/90 ≥130/85 ≥140/90 一线用药 ACEI(所有糖尿病肾病; T2D和微量白蛋白尿伴 高血压；微量白蛋白尿 伴或不伴高血压) ACEI(糖尿病肾病) ACEI(糖尿病肾病) ACEI(糖尿病肾病) ACEI(糖尿病肾病) ACEI(糖尿病肾病,高血 压,微量白蛋白糖尿病) 二线用药 BB 襻利尿剂 利尿剂,BB,ARB 利尿剂,CCB ?阻滞剂,ARB 利尿剂,CCB,BB ACEI与其它降压药物治疗 2型糖尿病和蛋白尿的比较 ? ? ? ? ?? (CCB) ? (BB) ? 非ACEI ?? ? ?? ?? ? ?? ACEI 蛋白尿 4.1 3.0 3 ACEI vs. 常规治疗 Walker et al (n=86) 9.6 6.4 3 ACE vs. 常规治疗 Lebovitz et al (n=46) 1.4 (CCB)3.3 (BB) 1.0 5 ACEI vs. CCB vs .BB Bakris et al (n=52) 6.5 7.0 3 ACEI vs. vs BB Nielsen et al (n=36) 5.5 5.5 5 ACEI vs. vs CCB Estacio et al (n=83) 1.2 2.0 2 ACEI vs. vs CCB Fogari et al (n=51) 非ACEI ACEI GFR下降 随访(年) 治疗 研究者 Parving H-H et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001;10:515-522. 血管紧张素II诱导的肾损伤的机制 ?增高血压，出球小动脉压力和肾小球囊内压 ?增加肾小球系膜对大分子的内流量 ?增加蛋白尿 ?小管-间质损害 ?增加醛固酮，钠的重吸收 ?刺激内皮素TGF-?, PDGF（血小板衍生生长因子） PAI-1（纤维蛋白溶酶原激活因子抑制物-1） ?刺激了原癌基因的生长 ACEI 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 心血管系统: 血管收缩 心肌肥厚 重塑 肾脏: 肾素 水钠潴留 肾上腺素: 醛固酮 儿茶酚胺 脑: 交感兴奋 ADH 血管紧张素原 乳糜酶、 组织蛋白酶 血管紧张素Ⅰ 血管紧张素Ⅱ AT-1 AT-2 AT-4 血管收缩 PAI-1 EDHF 内皮素 氧应切力 无活性肽 缓激肽 血管舒张 t-PA NO 前列环