课件：胰岛素的使用和围手术期糖尿病患者管理.ppt

* 对于胰岛素起始治疗的时机，新版指南明确指出，T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。 * 那么，什么样的胰岛素可以作为口服药治疗不达标患者胰岛素起始治疗的选择呢。与2007版《指南》相比，2010年新版《指南》做了较大的调整和更新，与07年指南推荐基础胰岛素为口服药失效时开始胰岛素治疗的首选用药不同，新版指南推荐起始胰岛素治疗方案为：两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素。同时指南，胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。 * 在胰岛素种类的选择上，新版指南推荐使用胰岛素类似物。因为临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面，胰岛素类似物优于人胰岛素。 * * * 例如： 10％葡萄糖或10％葡萄糖盐水500ml + Novolin R 16u～20u + 10％KCl 7.5 ml * mEq=mmol×离子价 * * * * * * 自主（交感）神经过度兴奋表现： 出汗、颤抖、心悸、饥饿感、紧张、焦虑、神经质、饥饿、流涎、软弱无力、面色苍白、心率加快、四肢冰凉、收缩压轻度升高。 归因于血糖下降至2.8～3.0 mmol／L时交感神经活动增强和肾上腺素、生长激素、糖皮质激素释放增多。 脑功能障碍的表现： 精神不集中、语言迟钝、行为异常(可误认为酒醉), 头晕、嗜睡、视物不清，可有幻觉、躁动不安，甚而强直性惊厥、木僵，昏迷，反射消失，死亡。 归因于脑细胞所需要的能量几乎完全来自葡萄糖。血糖下降至2.5～2.8mmol/L时，大脑皮层受抑制，继而波及皮层下中枢包括基底节、下丘脑及自主神经中枢，最后累及延脑。 * * * * * 在诊断标准方面，新《指南》暂未把HbA1c作为糖尿病诊断的首选标准，而是延用以往的WHO 1999年点血糖的诊断标准（参照幻灯片内容介绍）。 * 此外，结合多个大型循证医学研究，新版指南将HbA1c的控制标准定为＜7%。除了与IDF即将颁布的新指南保持一致外，也是源于循证医学证据。因为多项大型循证医学研究（如UKPDS、DCCT等）证明，HbA1c降至7%能显著降低糖尿病微血管并发症发生率， HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高。三项大型临床研究（VADT、ADVANCE和ACCORD）表明，从死亡风险考虑应选择较安全的HbA1c范围。 * 要点提示：了解糖尿病的治疗是综合治疗。 * * * * * * * 118. 在2型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据。 * * * * * * * * * * * * 这是推荐的糖尿病治疗路径图，也是新版指重要的更新内容。较之2007版《指南》，2010版《指南》进一步细化了2型糖尿病各阶段的治疗方案。将HbA1c7.0%作为T2DM启动临床治疗或调整治疗方案的重要判断标准，如口服药治疗后HbA1c7.0%，则应起动胰岛素治疗。另外，在胰岛素起始治疗中推荐了预混胰岛素和基础胰岛素均可作为一线治疗药物，同时，在胰岛素的强化治疗中推荐了预混胰岛素类似物每日三次注射。 糖尿病患者的急诊手术 有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷应在3-5h内纠正酸中毒，补充体液和电解质，生命体征稳定后手术 血糖最好控制在13.9mmol/L以下再施行手术 诱因不能去除致血糖难以控制者（如胆源性胰腺炎、胃穿孔或绞窄性肠梗阻等），应用胰岛素和密切监测血糖中施行手术 不手术将危及生命的患者,应边手术边纠正酸中毒。 危及生命的紧急手术（如气管切开、结扎止血等），无糖尿病绝对禁忌症！ 许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2002，5:596 术后处理 不能进食的患者 仍推荐用静脉输注胰岛素 每1-2h监测血糖，调整胰岛素用量 每天查血电解质，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数） 在恢复饮食前，予常用早餐剂量的胰岛素，并于1-2小时后再停用静脉胰岛素输注 术后处理 流质饮食的患者，仍推荐用静脉输注胰岛素 因热卡摄入较低，在较少量食物后皮下胰岛素的吸收，有导致低血糖的危险 流质饮食常含有较高的碳水化合物，与普通饮食相比，更易引起一天中血糖较大的波动 皮下注射胰岛素的吸收与食物吸收不一致，更易导致高血糖和低血糖出现 在恢复饮食前，予常用早餐剂量的胰岛素，并于1-2小时后再停用静脉胰岛素输注 病例讨论 患者，女，63岁。因“外伤后左髋股骨颈骨折”入院准备行人工关节置换术。患