课件：VET.ppt

4．急性脑卒中：急性缺血性脑卒中患者应尽早考虑LDUH或LMWH并建议联合机械性预防措施预防VTE，但用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险。建议对出血性脑卒中患者使用机械性措施预防VTE。 5．肾功能不全：肾功能不全会延长LMWH的半衰期而增加出血风险，因此基于安全考虑，严重肾功能不全的患者，建议选择LDUH作为预防性抗凝治疗的药物。对肌酐清除率30 ml／min的患者，如选择LMWH建议减量；如有条件，建议每1～2 d监测凝血因子Xa水平，据此调整剂量。 6．ICU患者：ICU中高危VTE患者如无禁忌证，应使用LDUH或LMWH进行预防，并建议联合应用机械方法预防VTE。对同时有高出血风险的患者，先采取GCS和(或)IPC预防血栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，或药物与机械方法联合应用。对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强临床监护和床旁超声检查，以便尽 早发现和预防VTE。 7．其他人群：对于过度肥胖或消瘦的VTE高风险内科患者应根据体重调整预防药物的剂量。对高龄患者采用药物预防需加强临床监测。由于高龄患者通常伴有肾功能损害、多种合并症、对口服抗凝药易过敏、其他合并用药互相作用，VTE预防可能导致高龄VTE高风险患者加剧出血。出血风险高的高龄患者可行机械预防。 (四)几点说明 由于VTE的发生发展是十分复杂的病理、生理过程，预防VTE前必须进行个体化评估，权衡抗凝 与出血的利弊，预防前应认真阅读药物和器械相关 说明书。应用抗凝药物时如发生严重出血，应立即停药，及时采取相应处理措施。即使进行积极的VTE预 防，仍有发生VTE的风险，一旦发生，应采取相应治 疗措施(附录三)。 附录 附录一：出血风险因素 VTE预防的同时应考虑患者的出血风险，但该风险不会降低内科住院患者尤其是VTE高风险患者进行VTE预防的必要性。对15 156例患者的调查发现，内科患者住院14 d内出血率为3．2％，主要出血风险因素包括活动性胃十二指肠溃疡、已有出血、血小板减少，另外年龄、肝肾功能不全、中心静脉导管、ICU、风湿、恶性肿瘤、男性等因素也可能增加出血风险。对已有出血或出血高风险的患者，美国ACCP建议首先使用机械预防(GCS或IPC)直 至出血停止或出血风险降低，但之后仍需进行药物预防。内科住院患者的出血风险评估见表2，1项出血OR3的因素即为高危患者，存在2项及以上出血OR3的因素为高危患者。 附录二：肝素诱导的血小板减少症 HIT是肝素类药物的一种严重不良反应，与免疫介导相关，表现为血小板减少(减少30％以上)、动脉和(或)静脉血栓形成。其典型症状出现在应用UFH或LMWH后5～10 d。UFH导致HIT的发生率是LMWH的10倍。内科HIT患病率为1％，外 科为1％～5％。新的血栓形成可发生在静脉或动脉中的任何部位，5％～10％的HIT患者因新发血栓栓塞死亡。 对于HIT高风险患者，建议在应用肝素类药物后第4～14天每隔2～3 d测定血小板计数。当高度怀疑或确定HIT诊断时，应停用所有UFH、LMWH和VKA，推荐给予非肝素抗凝药，如凝血酶抑制剂阿加曲班、水蛭素或达那肝素。肾功能不全的HIT患者，建议首选凝血酶抑制剂阿加曲班。 对于血小板显著降低的HIT患者，输血小板仅适用于出血患者或行有创性操作且具有高出血风险的患者。 需长期抗凝时可以应用VKA，但仅在血小板数 恢复至100×109／L或恢复到HIT之前的水平后 才能服用。初始预防剂量必须较低(华法林3— 5 mg，苯丙羟基香豆素3—6 mg)，并与阿加曲班、水蛭素或达那肝素合用至少5 d。 附录三：内科患者VTE的治疗原则 一、VTE的药物治疗 (一)PTE的溶栓治疗 1．溶栓治疗适用于急性高危PTE(出现休克与低血压者)且没有溶栓绝对禁忌证的患者，建议经外周静脉给药。 2．常用的3种溶栓方案：(1)尿激酶20000 U／kg持续静脉滴注2 h； (2)组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)50 mg持续静脉滴2h； (3)链激酶150万u持续静脉滴注2 h。 3．对于中-高危PTE(同时合并右室功能不全和心肌损伤)，且没有溶栓禁忌证，应先进行抗凝治疗，如病情恶化可考虑溶栓。 (二)DVT的溶栓治疗 1．急性下肢近端DVT患者，尤其是髂股静脉血栓患者，如出血风险较低，可考虑经导管溶栓治疗。 2．对于某些广泛的急性近端DVT患者，如出血风险较小，且不具备经导管溶栓的条件，可经外周 静脉溶栓。 (三)VTE的抗凝治疗 1．抗凝是VTE最基本的疗法。当疑诊VTE时，如无禁忌证即应开始抗凝治疗。 2．对于溶栓治疗的患者，溶栓结束后每4～6 h 测定APTT，当APTT降至正常值2倍以下时，开始 抗凝治疗。 3．UFH 80 U／kg静脉注射，续以18 u·kg-1h-1静脉