课件：乳腺疾病手术中快速病理诊断.ppt

乳腺疾病手术中快速病理诊断 主讲人：张弄兰 时间：2016-12-21 陇川县人民医院病理科 一、乳腺疾病手术中快速病理诊断的难点 硬化性病变 包括一些特殊类型的腺病（硬化性腺病、小腺管腺病、盲管腺病等）；放射状瘢痕。 乳头状病变 包括导管内乳头状瘤；末梢导管乳头状瘤病。 导管上皮增生性病变 包括非典型增生 上述病变有时在多处取材的石蜡切片中可能都难以确诊，其在快速冷冻切片时的诊断难度显然是不言而喻。对于手术中快速活检的这类病变，确实难以明确性质时，可报告待常规石蜡切片进一步诊断。 二、乳腺硬化性病变鉴别诊断要点 1、呈现小叶轮廓者朵属良性病变（小叶癌除外） 2、呈现挤压现象者多属良性病变（是识别硬化性病变和乳晕下导管内乳头状瘤及很重要指标） 3、细胞单行抑或双行排列对于鉴别良性、恶性病变很有意义。单行排列通常是恶性指标，双行排列是良性指标。有时腺管受挤压明显，貌似单行排列，但仔细观察，实际上是小细胞在一个平面上面对面排列，一般而言，癌细胞较大，呈主动的浸润性生长，而良性细胞较小，被动性受挤压。 判断细胞单行或双行结构时，要对上述形态指标综合考虑。 4、癌性间质反应与硬化性病变时纤维结缔组织增生的鉴别。 病理医师要多观察体会通过积累足够的感性认识，提高对于硬化性病变手术中快速病理鉴别诊断的能力。 三、乳腺冷冻切片诊断是容易混淆的良、恶性病变 （一）有可能误为恶性的良性病变（过诊断病变） 1、青春期乳腺发育 青春发育期女性，双侧乳腺肥大、触及肿物。肿物呈结节状，质韧。镜下乳腺导管上皮增生显著，无坏死。多不易误诊，需与导管内癌鉴别。 妊娠、哺乳期乳腺增生 乳腺小叶和末梢小叶导管均显著增生，小叶间质逐渐消失，腺上皮顶浆分泌明显，胞质透亮。 冷冻切片中误诊原因 （1）腺体密集，腺上皮乳头状增生、突入腔内，胞质透亮、空白，胞核深染、突向腔内，呈鞋钉样形态。 （2）妊娠前患乳腺增生症的妇女在妊娠后该病变尤为显著，腺腔内粉染分泌物淤积，易误为分泌型癌。 （3）妊娠后的乳腺分泌性变化可持续几年；非妊娠、哺乳的妇女服用某些药物或激素后，乳腺可发生妊娠样增生。腺泡细胞上皮胞质宽广、透亮、出芽，微乳头形成倾向，胞核深染易误认为癌。 （4）泌乳性腺瘤 发生于妊娠或分娩后乳腺的孤立或多发性可活动肿物；可发生于腋窝胸壁外阴。肉眼病变：界限清楚分叶状，中等硬度；切面灰褐色常坏死（梗死）、钙化；光镜病变增生腺体成于分泌活跃的立方形细胞；于坏死背景中可见小叶轮廓、钙化，坏死周边多量泡沫细胞；增生小叶中散在多量淋巴细胞；有的小叶腺上皮分泌旺盛形成胶质样物易误为分泌性癌。 （5）透明细胞变乳腺小叶增生；小业内腺上皮胞质清亮，含有PAS阳性，粘液卡红阴性的物质伴有汗腺上皮分化。 3、乳腺炎症性疾病 （1）急性乳腺炎：很少活检。需与乳腺炎症性癌鉴别。于冷冻切片中，乳腺炎症性癌病变内的大量中性粒细胞浸润可掩盖癌细胞，易误为炎症而漏诊。 （2）浆细胞性乳腺炎（乳腺导管扩张症）参见下文 4、乳腺导管扩张症 ①乳腺肿物局部皮肤邹折乳头凹陷酷似乳腺癌（以至于偶有仅据此等病征、未做肿物活检便行乳腺癌作根治术者）。 ②切开标本时可有扩张导管中挤出乳白色物，易误认为粉刺癌。 ③浆细胞成片或条索状聚集，可单行排列；于冷冻切片中胞核偏位的浆细胞，胞核的车轮状结构和核周晕不明显，易误为腺癌。 乳腺导管扩张症冷冻切片诊断注意事项；在乳腺的冷冻和常规石蜡切片病理鉴别诊断的思路中，要包括乳腺导管扩张症。 不可仅凭肉眼上酷似乳腺癌而先入为主，要认真进行组织学鉴别诊断。扩张导管呈蠕虫样改变，挤出的内容物呈乳白色牙膏样；导管内癌的粉刺样物胃黄白色坏死组织。 要熟悉乳腺导管扩张症的组织学病变特点及其误诊陷阱；例如，HE染色的冷冻切片中，导管粉刺癌筛孔中央为嗜酸性粉染的癌细胞坏死，乳腺导管扩张症导管内淤积的乳汁嗜酸性蓝染，勿将胀大的浆细胞误认为腺癌细胞等。 5、脂肪坏死 乳腺肿物乳腺X线影像与乳腺癌很难鉴别。局部常有外伤史或射线照射史。冷冻切片中容易将脂肪坏死灶周围浸润的淋巴细胞、浆细胞（浆细胞有时围绕腔隙排列）误认为肿瘤细胞，将泡沫细胞误认为上皮细胞；病变中可见含铁血黄素、钙化和纤维化等。 6、结节性筋膜炎 很少发生于乳腺实质和乳房皮肤。乳腺肿物逐渐增大，冷冻切片中，肌纤维母细胞增生，胞质象，易误认为印戒细胞。 （二）有可能误为良性的恶性病变（低诊性病变） 主要是导管内癌的低诊。关于导管内癌的HE染片诊断,除组织结构指标外，应重视其细胞学特征（细胞大小、核级、有无坏死等） 1、粉刺型导管内癌 大细胞性导管内癌，高度恶性。瘤细胞大异型明显，伴明显坏死、钙化，导管周围纤维化和淋巴细胞浸润，伴发浸润癌几率高；C-erbB-2基因蛋白高表达，雌激素受体检测阴性。冷冻切片诊断中，因导管中央坏