课件：咯 血.ppt

咯 血 库尔勒市维吾尔医医院 宋淑俊 定义 喉部以下呼吸器官（指气管、支气管和肺）出血， 常伴随咳嗽，经口腔咯出称咯血。 它不包括口腔和鼻腔的出血。 一般概念 咯血量与血管的损伤程度相关， 而与肺内病变大小多少即病变程度不成比例。 在肺结核的恶化、好转或钙化时均可发生咯血，发病年龄从幼儿到老人均可。 因此咯血为肺内科常见急症之一。若大咯血抢救不及时，常可引起失血性休克、窒息，甚至死亡。 所以每个临床医生都应熟知它的诊治。 病因和发病机理 1. 肺结核病人由于肺内特异性和非特异性炎症， 细菌毒素以及局部的变态反应，刺激毛细血管壁，使其渗透性增强。血液通过毛细血管壁外渗至肺泡中，并与肺泡中分泌物混合，临床上就表现为血染痰或血痰。 2. 在肺结核病进展时，发生干酪坏死、组织崩溃， 血管壁同时受损。依所破坏的血管不同，临床上可表现不同程度的咯血。如血痰、小量咯血甚至大咯血。 3.慢性肺结核病人，在肺内形成了结核性或 / 及非结核性支气管扩张症时，当继发其它细菌感染时，容易造成临床上反复咯血。 4.肺结核病人可并发支气管内膜结核， 管壁粘膜破坏、糜烂、溃疡或肉芽样毛细血管增生而出血。 5.气管旁淋巴结或肺实质或肺血管壁的钙化灶脱落，刺破损伤血管壁而咯血。 6.个别空洞型的肺结核病人， 空洞壁或空洞中肺动脉壁失去正常组织衬托，逐渐膨出形成动脉瘤（Rasmussen氏动脉瘤）弹力纤维破坏、脆性增加，破裂时可发生大出血。 7.肺结核病人并发肺各种真菌感染如曲霉菌或并发各种细菌，如军团菌等，均易咯血。 8. 肺结核病人并发凝血机制异常或替代性月经（包括子宫内膜异位症）等，亦可造成咯血。 咯血的诊断方法 1咯血量的描述 (1) 痰中带血或血染痰：可呈间断性出现。以痰为主， 可表现为痰中带血丝或有点状血块，或痰被血染成红色。多数为毛细血管通透性增高所致。 (2) 少量咯血：一次或24小时咯血量在100ml以内，持续日数不等。咯血略呈暗红色，常系微静脉性出血。 (3) 中量咯血：一次咯血量在100-300ml以内或24小时咯血总量500ml，持续数日，色鲜红。常为微细动脉出血。 (4) 大咯血：一次咯血量达300ml以上，或24小时内咯血总量≥500ml，血色鲜红，有时来势迅猛，可自口、鼻涌出。有时可见咯出支气管型。此种咯血系动脉性出血或空洞内动脉瘤破裂。 2. 临床表现 (1)病史： 首先要询问咯血是初次还是反复多次。每次咯血持续的时间、 颜色和量。 询问既往有无结核病接触史， 以及其它呼吸系疾病或出血性疾病等病史。 注意有无诱因。多数病人咯血前可有剧烈咳嗽或过度劳累、着凉、感冒等诱因。 还要注意询问有无生食螃蟹和喇蛄历史。 咯血与月经周期是否有密切关系。要注意除外肺吸虫和替代性月经等可能。 (2)症状： 依病因不同而异。活动性肺结核病人的咯血，一般可伴随有结核中毒症状、背部酸痛、消瘦等。 可有咳嗽或根本无咳嗽。或咳前仅感胸部发热、咽喉部发痒。 一般第一天咯血，色为鲜红。第二天则颜色转为暗红。少量咯血，多与痰液相混。 或呈泡沫状，无混有胃内容物。呈碱性反应。中到大量咯血病人，可有精神紧张、面色苍白。大咯血可呈喷射状或咯出支气管型。发生大咯血窒息可时间很快。往往是病人高度恐惧，不敢咳嗽，全身发抖、呼吸极度困难，明显发绀，继而牙关禁闭，张口瞠目，立即出现呼吸停止而窒息。 (3)体征： 不同的病因造成咯血，胸部体征而有所不同。体检时，首先要注意病人的血压情况，无论血压的高或低，都要根据具体情况进行分析处理。另外还要注意病人的外貌，是否面色苍白，眼睑、口唇及甲床有无苍白。 有无杵状指（趾）。有无皮下及粘膜出血点或瘀斑。双锁骨上、下及双腋下等处是否有肿大淋巴结等。 中到大咯血病人应尽量让病人保持静卧，胸部少动。因此作胸部体检时，动作要轻柔，仔细听诊胸部来判断咯血出自何侧。一般正在咯血时，出血侧局部可闻及较多的中到大水泡音， 同时还要注意有无哮鸣音以及心脏有无器质性杂音等。这对协助诊断咯血病因有很大意义。咯血后的听诊，则要注意双侧呼吸音的对比。一侧或局部呼吸音新出现减弱或消失，常提示肺不张可能。 3. 辅助检查 (1)胸片: 1）咯血病人胸部X线检查为常规检查是非常重要的。但大咯血绝对卧床病人可行床边急拍前后卧位胸片（不宜搬动时，可待咯血停止一段时间后，补照胸片。如果病情需要，以明确病变部位时，可立即拍片）。 2）当个别咯血病人胸片、胸透“无异常发现”时， 要警惕以下几种原因引起：气管、支气管非特异性溃疡，支气管静脉曲张，支气管扩张，支气管炎，支气管内膜结核， 支气管腺瘤以及早期支气管肺癌等。必要时应作不同部位体层摄影或支气管造影，支气管镜等项检查。 3）应观察咯血病人