课件：难治性消化道出血的诊断与治疗.ppt

消化道出血概况 发病率下降 仍是消化内科住院的主要原因之一 疾病谱变化，抗凝抗血小板治疗引起的出血越来越多 40%自限性 大出血死亡率10% 消化道出血的定义 血液或血液代谢物从口腔或肛门排出 或排至邻近器官和/或腔隙 表现为呕血，便血或黑便，或兼有之 消化道和/或与之相通（生理或病理）器官或病变 Ⅰ a 喷射性 Ⅰb 溃疡底部或周边渗血 Ⅱ Ⅱa 溃疡底血管显露，无活动出血 Ⅱb 溃疡覆盖血凝块，无活动出血 Ⅱc 溃疡底呈黑色 Ⅲ 溃疡底清洁 对策 加强认识 针对性检查 * 难治性消化道出血的诊断与治疗 refractory/intractable/uncontrolled GI bleeding 武汉大学人民医院 罗和生 定 义 难治性 消化道出血 为原因不明、病因难除或病情重、出血量大、反复出血、经内、外、介入等多种治疗难以控制的出血或反复出血 无明确定义和统一诊断标准 定 义 不明原因 消化道出血 标准消化内镜（上消化道内镜及结肠镜）和小肠造影、仿真CT或MRI肠镜检查阴性，不明来源、持续或反复发作的出血，其中部分为难治性 定 义 隐性出血 持续或反复粪隐血阳性，但患者或/医生均未识别存在出血，可伴有或无缺铁性贫血 隐性出血 Rockall 再出血和死亡危险性评分 血管显露或喷血 黑斑（凝血块） 无黑斑 内镜下出血征象 恶性病变 MallaryWeiss综合征溃疡等其他病变 无病变 内镜诊断 肝、肾衰竭和癌症播散 缺血性心脏病和其他重要伴发病 无心力衰竭 伴发病 SBP100mmHg HR120bpm SBP100mmHg HR100bpm SBP100mmHg HR100bpm 休克 ≥ 80 60-79 60 年龄 2 1 0 变量评分 消化性溃疡出血Foresst分级 隐性出血 一 原因 病因不明 ?约占5%—10%，逐渐减少 ?多为小肠源性，如小肠血管畸形、 Meckel憩室、肿瘤 ?血管源性，恒径动脉出血 隐性出血 对策 原因不明 ?急诊血管造影 ?反复常规内镜检查 ?小肠镜检查 ?手术探查+术中内镜 ? CTA 隐性出血 急诊血管造影 ?阳性率较低，定位好，定性差 ?可同时行治疗 ?可显示多处出血灶 隐性出血 反复常规内镜检查 ?及 时：活动性出血后 ?仔 细：避免盲区 ?加强认识：小病灶、非显性病灶 ?特殊技术：反转、染色 隐性出血 小肠镜检查 ?可窥视全消化道 ?操作费时、难 ?不适于急诊 隐性出血 二 病因不易祛除，病理生理不易纠正 ?食管静脉曲张破裂出血 ?消化道广泛血管性病变出血 ?凝血功能异常 对 策 食管胃底静脉曲张破裂出血 药物 内镜 血管介入 生长抑素、甘氨酸加压素、简单易行、顺应性好、疗效？ 套扎、硬化 风险大、技术难、疗效可 栓塞、TIPS 技术难、急诊不易、疗效可、并发症多 对 策 广泛血管畸形出血 血管造影 药物 血管介入 定位、局部治疗 周期不易掌握 生长抑素、加压素、沙利度胺、止血药、促凝药 对 策 凝血功能异常 补充凝血因子 新鲜全血 药物 新鲜全血 三 罕见病 动静脉胃肠道瘘 蓝色橡皮痣等血管病变 胆胰出血 隐性出血 四 共患疾病不易控制 ?心血管疾病 ?凝血功能障碍 隐性出血 对 策 ?控制高血压 ?保证组织灌注 ?针对病因治疗 隐性出血 难治性消化道出血的治疗 药物治疗 内镜治疗 血管介入 手术 止血药 生长抑素 垂体后叶素 雌、孕激素 沙利度胺 隐性出血 止血药的应用 疗效无循证证据 促 凝 药HEMOSPRAY 止 血 敏 凝 血 酶（因子） 抑 纤 溶 酶 PAMBA 中 药 隐性出血 生长抑素 ?机制 血管收缩、抑制血管生成、抑制分泌 ?疗效 68%-77%：36%-55%（安慰剂） P0.05 ?优点 副作用小、少，纳入指南 ?不足 有效率不满意 隐性出血 垂体后叶素 ?机制 广泛收缩内脏血管 ?优点 作用靶器官广泛 ?不足 疗效欠满意 副作用大 甘氨酸加压素较好 隐性出血 雌、孕激素 ?机制 促凝、维护血管内皮完整、疏通 微循环、降低门脉压 ?药物