课件：胆石症的诊断治疗.ppt

胆道镜术中使用 术中胆道镜胆管图像 十二指肠镜 十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜联合使用 * 胆道特殊检查 –X线检查 腹部平片 胆道特殊检查 –X线检查 口服胆囊造影 静脉胆道造影 胆道特殊检查 经皮经肝胆管造影术 ( PTC) 经皮经肝胆管造影引流术 ( PTCD ) 胆道特殊检查 -- PTC CT / US引导 显示胆管病变部位、范围、性质、程度 胆道特殊检查 -- ERCP 内镜下逆行胰胆管造影术 Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography 胆道特殊检查ERCP 胆道特殊检查 -- ERCP 胆道特殊检查 -- ERCP 胆道特殊检查 -- 胆道镜技术 术中胆道镜 术后胆道镜 胆道特殊检查 -- 胆道镜技术 直视胆管内真实面貌 胆道特殊检查 — 核素扫描 99m锝-二乙基亚氨二醋酸 iV 肝细胞清除分泌随胆汁排泄 动态观察在胆道流经的图像 CT检查 由于CT对组织密度的分辨力高，对胆道结石能作出明确的诊断，不管是肝内结石抑或肝外结石，在CT检查中胆道结石绝大部分都显示为高密度均匀或不均匀的阴影，容易识别。胆囊结石改变体位可移动。 同时还可以对周围重要脏器的情况作出判断。特别是胰腺效果更好。 MRCP MRCP成像原理是利用胆汁和胰液含有大量自由水，其显著长于周围组织的T2弛豫时间的特点，采用重T2加权突出显示前者的信号，并通过MIP(最大信号强度投影)获得类似ERCP或PTC的图像，从而达到类似造影的效果。 无创，无需造影剂。 胆囊炎的保守治疗 口服溶石疗法 灌注溶石疗法 体外冲击波碎石 排石治疗 胆囊炎的手术治疗 开腹胆囊切除术（OC） 腹腔镜胆囊切除术（LC） 保胆手术 胆囊部分切除术 各种手术的优势 胆囊切除术适应症 w化脓性、坏疽性、出血性和穿孔性胆囊炎； w慢性胆囊炎反复发作，经非手术疗法治疗无效者； w症状性胆囊结石、多发性结石或单个结石在cm以上者； w胆囊失去功能； w钟摆性胆囊； w胆囊腺肌增生症，良性及恶性肿 胆管结石传统手术： 胆总管探查取石T管引流 胆肠吻合术 肝叶切除术胆肠吻合术 急性梗阻性化脓性胆管炎治疗 1.非手术疗法 （1）有休克者应首先治疗休克，并注意防治急性肾衰竭。 （2）纠正代谢性酸中毒，根据血生化检查结果，输入适量的碳酸氢钠。 （3）选用广谱抗生素静脉内滴注，然后根据胆汁及血液的细菌培养及抗生素敏感度测定结果加以调整。 （4）给予镇痛药和解痉剂，纠正脱水，静脉给予大剂量维生素C及维生素K1等。 （5）情况允许时可做纤维十二指肠镜及鼻胆管引流术。 经过上述紧急处理者，病情可能趋于稳定，血压平稳、腹痛减轻、体温下降。待全身情况好转后，再择期施行手术。 2.手术治疗 手术的基本方法为胆总管切开引流术。并发胆囊积脓及结石者，可同时取出胆石并作胆囊造口引流术，待病情改善后，再做第二次手术。手术时宜先探查胆总管，取出胆管内的结石，放置T形引流管。若肝管开口处梗阻，则必须将其扩大或将狭窄处切开。尽量取出狭窄上方的结石，然后将引流管的一臂放至狭窄处上方肝管内，才能达到充分引流的目的。 急性梗阻性化脓性胆管炎治疗 胆源性胰腺炎治疗 1.控制饮食和胃肠减压 2.支持疗法 静脉补充电解质，维护足够的循环血容量，营养支持十分重要。 3.抗生素的应用 主要是抑制肠道细菌生长，预防和控制继发感染常选用广谱抗生素。 4.抗胰酶疗法 抑制胰腺分泌等措施均可应用。 胆源性胰腺炎治疗 5.手术治疗 目前的趋势是在积极对症、支持疗法的基础上，待病人的急性症状已缓解之后，再采取延期手术。 对于诊断不肯定和经使用各种支持疗法病情仍进行性恶化者，应及时手术治疗。手术方式应根据胆道病变的不同而选择。对于胰腺本身的处理可采用胰腺引流、胰腺切除等术式。 胆囊癌的手术治疗 　一、手术治疗胆囊癌可选用胆囊癌的根治手术，不过是要病变已侵犯了病人的浆膜层，有无区域性的病灶转移，还可以进行手术切除者，可考虑是否进行扩大根治性胆囊切除术。一般手术的范围包括肝部分切除、胆囊切除、淋巴结清扫。 　二、隐匿性胆囊癌的切除手术是指病人在进行指术前或者术中均未得出诊断结果，确是在“良性”疾病进行胆囊切除术的过程中进过病理切片最终确诊胆囊癌的患者。这类病人单做胆囊切除就可以了，没有必要再进行扩大根治术。 三、胆囊癌晚期患者可根据病情选择是否进行姑息性手术，已经无法根治的患者，进行手术只是为减轻病人的痛苦，提高病人后期的生活质量。 统计显示胆囊癌预后较差 胆道手术并发症 术中意外出血 O胆囊床异常渗雪 O胆囊动脉出血 O胆总管周围静脉出血（门脉高压） 胆管损伤 右副肝管损伤 胃肠道损