课件：急性心肌梗死诊疗.ppt

快速心律失常： 前壁心梗多发。 室性早搏： 使用利多卡因 1-2mg/kg 静推后以1-4mg/分 静点维持。 室颤、有症状的持续性室速 ：首选电除颤300瓦秒，st！如不成功可反复使用。 持续性室速：胺碘酮150mg静推 5分钟内注完后以1mg/分 静点，维持6 小时后改0.5mg/分静点。 快速房颤：用胺碘酮（方法同上）。或西地兰0.4mg稀释后静推（24 小时内慎用）。 2. 泵衰竭（肺水肿+心源性休克） 多见于左室梗死面积＞40%者。临床死亡率＞60%。首先应除外因血容量不足导致的低血容量性休克引起的血压下降。 ①药物： 休克---扩容、补液、多巴胺，使血压维持在90/60mmHg以上。 心衰---硝酸甘油、硝普钠、必要时用速尿、吗啡。 ②中心静脉压测定及SWAN-GANS导管可协助诊断并指导治疗。 ③主动脉内气囊反搏术： 用导管方法将气囊置入主动脉内，在舒张 期充气加压，使冠状动脉灌注增多，改善心肌 供血，是一种应急抢救措施，多用于等待PTCA 或急诊冠状动脉搭桥手术前。 二、冠状动脉腔内成形术（ PTCA）： 在C臂X光机下，经过冠状动脉造影，显 示冠状动脉狭窄、闭塞的部位、长度和程度。 对于管腔狭窄》75%的冠脉，用球囊导管局 部加压扩张，使血管开通，血流通畅，从 而挽救了坏死的心肌。 PTCA的再狭窄率为15-30%，安装支架 后，血管的再狭窄率为10-15%，目前研究使 用的涂层支架，使再狭窄率又有明显下降。 PTCA适应症： 一、急诊PTCA 1.AMI。尤其合并泵衰竭的AMI病人，特别是老年病人。 2.AMI有静脉溶栓的禁忌症者。 3. AMI经静脉溶栓治疗血管未通，仍有胸痛，ST抬高者应紧急PTCA 。 二、择期PTCA AMI溶栓治疗后血管再通者，4—8周以内。 PTCA与药物溶栓比较 优越性表现在： 1.? 适应症范围广，对发病12小时内的AMI几乎均适合进行急诊PTCA，特别是有溶栓禁忌症、心源性休克等高危患者。 2、近期（1个月）及远期病死率低。 3、急诊PTCA开通率达95%以上。 4.? PTCA后发生缺血事件及需再次介入干预的患者明显低于药物溶栓。 三急诊冠状动脉搭桥(CABG)的适应症 1.左主干病变 2.左主干加三支病变 3.急性心肌梗死6-8小时内,血管解剖适合接受冠脉搭桥术 4.急性心肌梗死出现乳头肌断裂、心室游离壁破裂等并发症 5.急性心肌梗死出现顽固性心律失常，积极内科治疗无效，血管解剖适合接受冠脉搭桥术 6.PCI诊断或治疗出现夹层、心脏或血管破裂、心包填塞等 择期冠状动脉旁路移植术的适应症 1.左主干病变 2.累及左前降近端的大多数双支和三支血管病变 3.左心功能不全的三支血管病变 4.合并有意义的瓣膜病、室壁瘤等病变 5.合并有糖尿病等多支血管的病变 6.慢性完全闭塞的部分单支和双支病变 特殊类型的心肌梗塞： ?1、 右室梗死： ECG诊断：在下壁和（或）后壁AMI基础上出现右心导联V3R、V4R 的ST段弓背样抬高≥0.1mV（AMI后24小时内）。 临床表现：血压下降，两肺无罗音，伴颈静脉充盈或kussmaul征（吸气时颈静脉充盈），是右室梗死的典型三联征。 处理： 1、急诊PTCA 2、药物治疗 静脉补液1-2升。 补液后血压仍不回升者，应静脉滴注正性肌力的药物---多巴酚丁胺 。 禁用利尿剂及硝酸盐类。 2、无Q波心梗： ⑴血管内的血栓自溶再通，仅心内膜下心肌梗死，（非透壁梗死，ECG中R的形成主要因心室壁外1/2除极），不产生病理性Q波。仅表现为复极异常——ST段下移和T波倒置。 ⑵治疗： 以抗凝和抗血小板为主，不需溶栓。择期PTCA。 ⑶预后：住院病死率低，但再梗死,心绞痛复发及远期病死率高。 六．AMI的预后及预防： 预后取决于心肌梗塞面积大小，侧枝循环状况及溶栓是否及时。