课件：脑出血的内科治疗.ppt

逆转华法林抗凝治疗方法 新鲜冰冻血浆 与Vit﹣K一起使用，为目前最常用的方法 主要缺陷：时间过长（8﹣24小时），包括： 1. 配型 2. FFP输入量过大（每 单位FFP250ml，平均4﹣6单位） 3. NIR恢复正常的时间（需几小时） 4. 耗时长，疗效差（延误外科干预时间以及导致血肿扩大） 凝血酶原复合体浓缩剂 约15.5%NICU使用（Neurocrit Care 2007） Vit-K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ（不同产家产品凝血因子量不同） INR恢复正常明显快于FFP加Vit-K，但有血栓栓塞并发症 使用液体量少，费用略多于FFP加Vit-K 逆转华法林抗凝治疗方法 rFⅦa 加速逆转速度[Blood Coagul Fibrinolysis（2003）] 单次静脉注射INR几分钟恢复正常，大剂量效果持续时间更长[Blood Coagul Fibrinolysis(1998)] 10μg/kg-90μg/kg疗效明显[Mayo Clin Proc(2004)] 疗效短，仅持续几小时（半衰期2.5小时），需同时使用Vit-K加FFP 逆转华法林抗凝治疗方法 抗凝剂的逆转 必须使用抗凝剂治疗时，如人工心脏瓣膜，病后10~14天开始规范抗凝治疗？（Chest 2001） ICH后抗血小板制剂的使用 再出血率：脑叶出血高于深部出血（2年累积发生率：22% vs 4%;P=0.007） 抗血小板制剂使用：22%病例（脑叶：27/127，深部半球：19/80）与再出血无关 结论：ICH后抗血小板制剂较常用，不明显增加再出血危险性（Neurology,2006） 中国CVD指南建议：根据出血部位及出血量制定质量方案 基底节区出血 小量出血：内科保守治疗 中等量出血（壳脑出血量≥30ml，丘脑出血≥15ml）；根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿消除术或小骨窗开颅血肿清除术 大量出血或脑疝形成：多需外科行去骨瓣减压血肿清除术，以挽救生命 中国CVD指南建议 小脑出血：出血量≥10ml或直径≥3cm，或合并明显脑积水，有条件的医院应尽快手术 脑叶出血：除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，内科保守治疗 脑室出血 轻型部分脑室出血：内科保守治疗 重症全脑室出血（脑室铸形）：脑室穿刺引流加腰穿放液治疗 中国CVD指南建议 内科治疗为ICH基础治疗 脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节 总结 影响ICH预后的主要因素 出血量大（30ml） 幕下出血 病初格拉斯评分低 年龄大于80岁 破入脑室 收缩压过高或过低 ECG异常 起病时血糖高 药物治疗有效：深部血肿；颅压升高；高血压；癫痫 将来治疗方向 现状：几十年来，对ICH治疗普遍态度为虚无主义 需求：科学基础上通过积极NICU治疗提供证据的新疗法 方向 超早期强力降压疗效 值得研究有希望的方法：脑室出血溶栓治疗；针对凝血诱导血肿周围脑损伤的新型抗炎症药物 一旦取得成功，将大大改善ICH治疗及预后 水电解质紊乱 包括 低钾血症 高钠血症 低钠血症 约20%早期并发低钾血症 30%SAH并发低钠血症 水电解质紊乱的主要原因 摄入不足：进食进水少、未及时补充足够电解质或水分 丢失过多：频繁呕吐；高热；大量出汗；渗透性利尿剂使肾脏排钾和水分过多 水电解质紊乱：主要原因 神经内分泌功能障碍 激发醛固酮增多；尿排钾增多 抗利尿激素分泌异常综合症（SIADH）：肾脏逐潴留水分增多致稀释性低钠血症和低钾血症 脑性盐耗综合症（CSWS）：肾脏丢失钠过多致细胞外液减少和低钠血症 视上核、室旁核受损：抗利尿激素分泌减少致继发性尿崩症 严重者血浆肾上腺素浓度升高，激活钠-钾ATP酶使钾离子转入细胞内，导致血清钾降低 水电解质紊乱：预防 病情较重和脱水治疗者需监测电解质及酸碱平衡 不能进食者，保持出入量平衡，入量应根据尿进行调整（尿量加500ml，发热者体温每增加1度增加300ml） 输液最好不用只含葡萄糖的溶液 ，不宜使用低渗性溶液，最好使用等渗性溶液，如生理盐水 补充足够钾、钠离子 中心静脉压和肺动脉楔压监测者：中心静脉压保持5~12mmHg；肺动脉楔压保持10~14mmHg 低钾血症处理 轻-中度低钾（2.7~3.5mmol/L）：口服氯化钾6-8g/d，分3次口服或鼻饲 血钾低于2.7mmol/L，但有严重肌无力症状或发生严重心律失常者，口服补钾同时静脉补钾 补钾用液尽可能不用单纯葡萄糖溶液，以免刺激胰岛素分泌，使钾进入细胞内而使血钾降低 低钠血症处理 根据低钠原因分别治疗 SIADH主要限制水分摄入，成人每日液体限制在500~1000ml之内，直至血钠正常 CSWS给予等渗盐水或高渗盐水口服和静脉补充。补盐速度不能过快，以免引起脑桥中央