课件：2013年版重症心力衰竭的药物治疗.pptx

重症心力衰竭的药物治疗中国医学科学院 阜外心血管病医院贺丽霞循环系统示意图心脏解剖示意图心力衰竭的分期A期：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。有导致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏病，可预防发生心力衰竭 B期：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大,心肌肥厚；心脏功能尚能代偿。此期抗心衰治疗可阻止病情进展到C期，并可使心脏形态在器官水平恢复正常 C期：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心脏功能失代偿，如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗尚可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功能状态向B期、A期恢复 D期：因心脏功能失代偿而需反复住院 心力衰竭各期的相互转换 A期 各种（慢性 急性）器质性心脏病 ↙ ↓ ↘ B期→ C期 → D期→ D期 慢性心力衰竭 重症心力衰竭 急性心力衰竭心力衰竭的三种临床表现形态慢性心力衰竭：心力衰竭B期, C期，门诊治疗重症心力衰竭：心力衰竭D期，住院强化治疗急性心力衰竭：急性左心衰：突发呼吸困难，大汗，肺部湿罗音，严重者有粉红色泡沫痰急性右心衰：因肺灌注减少表现为低血压心源性休克：低血压，低灌注，代谢性酸中毒重症心力衰竭的临床表现形态各种慢性器质性心脏病有心源性水肿 左心衰，右心衰，全心衰急性广泛心肌损伤 急性前壁，广泛前壁心肌梗死 累及广泛心肌受损的急性心肌炎 尽管暂无心源性水肿的体征，但病人有明显的心动过速，广泛导联的ST段抬高，心肌损伤标记物（TNI及心肌酶）升高重症心力衰竭的综合药物治疗利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）β受体阻滞剂及窦房结抑制剂（伊伐布雷定）醛固酮受体拮抗剂：螺内酯 依普利酮血管紧张素受体阻滞剂（ARB）正性肌力药物：洋地黄类 米力农 左西孟旦 常用血管活性药物：多巴胺 硝普钠 硝酸酯类注意多脏器功能监测和保护一、利尿剂利尿剂在心力衰竭治疗中的地位慢性心力衰竭：无现代循证观察的一线药物重症心力衰竭：一线药物急性左心衰：一线药物治疗重症心力衰竭的利尿剂种类攀利尿剂 呋塞米 托拉塞米 布美他尼新型利尿剂 重组人脑利钠肽（新活素） 托伐普坦 攀利尿剂是治疗重症心力衰竭的一线用药攀利尿剂的应用方法有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。给药方法 （1）：呋噻咪20-40mg iv 1-2次/天 （2）：呋噻咪20-40mg /小时 持续静脉泵入小剂量多巴胺（100-200ug/分钟）可增强或改善静脉利尿剂的利尿效应。给药方法 （1）：0.9%氯化钠50ml， 多巴胺100mg 3ml/小时持续泵入（用深静脉） （2）：0.9%氯化钠100ml 多巴胺 20mg /8-10滴/分钟持续静脉点滴 使用攀利尿剂的注意事项电解质平衡预防和纠正低钾血症预防和纠正稀释性低钠，低氯血症纠正原发或代偿性代谢性酸中毒纠正中、重度贫血纠正低蛋白血症控制合并的急性感染纠正低血压注意避免过渡利尿预防及纠正低钾血症利尿治疗过程中血清钾应4.0mmol/L，有利于预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死。在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾血症的发生概率远高于高钾血症 预防：使用袢利尿剂治疗时，同时给螺内酯，氯化钾缓释片，适当静脉补钾 纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺内酯，及深静脉补钾 及时复查血清电解质 纠正和预防稀释性低钠血症 在治疗重症心力衰竭中的应用 稀释性低钠血症的定义2007年中国心衰指南： 稀释性低钠血症（心源性）又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低。 心源性水肿＋低钠血症 稀释性低钠血症的发生背景连续使用静脉利尿剂，或较长时间每天口服速尿≥60mg低盐饮食或进食量少对稀释性低钠血症的传统处理观念治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理 利尿剂抵抗的处理对策：呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（10～40 mg/h）（Ⅰ类，A级）短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100～200μg/min（Ⅰ类，A级）对传统观念的再认识 对！但不全面！合并稀释性低钠血症心衰患者的预后发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿剂剂量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀释性低钠血症的程度，并形成利尿剂加量→稀释性低钠血症加重→利尿效应减低→心力衰竭进行性加重的恶性循环。稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指标重症心衰袢利尿剂治疗稀释性低钠血症形成原因肾脏髓质高渗形成机制 肾脏髓袢升支粗段对Na和Cl的主动重吸收是髓质高渗形成的主要动力之一袢利尿剂的作用机制作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。抑制髓袢升支粗段对Na，Cl的主动重吸收，降低髓质高渗,排出大量近于等渗的尿液。排出的阳离子主要是Na，K稀释性低钠血症的形成