课件：自身免疫性肝炎5.ppt

自身免疫性肝炎Autoimmune Hepatitis 概况 自身免疫性肝炎(AIH)是一种病因不明的慢性进展性疾病，可发生于任何年龄。有时，病程中可出现病情的加重和缓解。其诊断依靠组织学的异常，特异的临床和生化指标，以及血清球蛋白和抗核抗体的异常。50年前就有人对此病做过描述。此外还有变异型，重叠型和混合型的自身免疫性肝炎，这些疾病与其他一些自身免疫性肝病，原发性胆汁性肝硬化(PBC)和原发性硬化性胆管炎(PSC)可有相同的临床特征，但它们之间具体区别还不清楚。 将自身免疫性肝炎与其他形式的慢性肝炎区别开来仍然很重要，因为抗炎药，免疫抑制剂或是两者合用对于大部分AIH的病人还是有效的。虽然适当的治疗可以延缓生存时间，提高生活质量，避免肝移植，但是此病的治疗仍面临很大的挑战性。 发病机制 可能的发病机制如下：有自身免疫性肝炎遗传素质的患者，在环境因素的影响下触发了由T细胞介导，针对肝脏各类抗原的一系列免疫连锁反应，进而导致肝脏进行性的坏死性炎症反应和纤维化。 可能的免疫触发 能诱发自身免疫性肝炎的环境因素还没有被详细描绘，但其中包括病毒。分子拟态发现病毒和某些肝脏抗原的抗原决定蔟有交叉反应性，这进一步巩固了病毒诱发疾病的假说。由于自身免疫性肝炎的触发反应过程可能只是所谓后滞现象的一部分（后滞现象：在诱导作用之后很多年才出现明显的疾病临床表现），因此，不太可能鉴别传染源。现有证据提示麻疹病毒、肝炎病毒、巨细胞病毒和EB病毒能诱发此病。有关肝炎病毒的报道证据最为可靠。 某些药物，包括酚丁、甲基多巴、呋喃妥因、双氯芬酸、干扰素、匹莫林、米诺环素和阿伐他汀能引起肝细胞的损伤，其过程与免疫触发过程相似。还有人认为中草药如黑色升麻类以及大柴胡汤能触发引起AIH的免疫过程。目前药物是否暴露出或者诱发自身免疫性肝炎，是否只是引起伴有免疫表现的药物性肝炎都不太清楚。米诺环素和阿伐他汀能诱发其它的免疫症状，提示这两种药物可能作为自身免疫性肝炎的诱发因素。 遗传易感性 大多关于自身免疫性肝炎认识来自于对HLA（人白细胞抗原基因）基因的研究，这种基因存在于主要组织相容性复合物上（MHC），被定位于第6染色体的断臂。MHC是一组表现出广泛多态性的基因系统。虽然自身免疫性肝炎与多种基因有关，但HLA在其中起主要作用。 1型AIH的特征性抗体有抗核抗体，平滑肌抗体，抗肌动蛋白抗体，不典型的核周抗中性粒细胞抗体以及抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体，这些抗体的产生与血清型为HLA-DR3或者HLA-DR4有关。 2型AIH的特征性抗体有抗肝肾微粒体1型抗体和抗肝细胞浆抗原1型抗体与HLB-DRB1和HLB-DQB1等位基因有关。 还有报道AIH与TNF基因有关。 临床特征 AIH可发生于任何年龄，性别和种族，女性多于男性。 临床表现 AIH的临床表现有异质性，并且可出现特征性的病情加重和缓解的病程，因此临床表现多变，可表现为无临床症状到有虚弱的症状甚至暴发性肝衰竭。 患者可表现出不同程度的非特异性症状，例如乏力，嗜睡，全身不适，食欲减退，恶心，腹痛和瘙痒。小关节疼痛常见。查体除了肝脾肿大，黄疸和慢性肝病的体征，可能没有其它阳性发现。 症状很重或者起病很急并且伴有重度黄疸和PT延长的患者其转氨酶水平可上千。急性起病的患者行肝活检被证实有慢性的改变，这提示患者已有很长一段时间处于亚临床疾病状态。出现临床表现后也可再进入亚临床状态。 AIH可能在怀孕期和产后早期第一次被确诊。在怀孕期情况好转的患者在产后期可能出现病情加重。 诊断AIH的线索之一是出现其他具有免疫特征的疾病，常见有甲状腺炎，溃疡性结肠炎，1型糖尿病，类风湿关节炎和腹部疾病。 实验室检查 大体上，转氨酶升高的水平较胆红素和碱性磷酸酶的异常更显著。但有些患者以胆汁郁积为主，表现为结合胆红素和碱性磷酸酶的升高。在这种情况下，需要考虑到肝外梗阻，表现为胆汁郁积的病毒性肝炎，药物性肝炎，原发性胆汁性肝硬化，原发性硬化性胆管炎和变异型综合征。 实验室检查的特征之一为血清球蛋白的全面升高，特别是γ-球蛋白和IgG的升高，通常为正常值的1.2到3倍。 AIH的特征性抗体有抗核抗体，平滑肌抗体，抗肌动蛋白抗体，核周抗中性粒细胞抗体，抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体，抗肝肾微粒体1型抗体和抗肝细胞浆抗原1型抗体。有时也会出现抗线粒体抗体。需要注意的是，尽管多种肝脏疾病可伴有自身抗体的阳性，但这些抗体本身对AIH没有诊断价值。现在几乎没有证据证实自身抗体对发病机制有影响 分型和自身抗体 AIH的分型以自身抗体的类型为基础