课件：罕见病例.ppt

罕见病例 全骨盆离断濒死伤员1例 以腰椎（L5S1）离断并切除骨盆、盆腔内容物、双下肢和外生殖器为特点的全骨盆离断在临床上罕见，主要原因是很少有患者能被及时送到医院。 病历简介 患者男性，43岁，因汽车撞挤伤致骨盆粉碎离断，肠管外露，双下肢与躯干分离半小时，被“120”救护车急送入院。 入院时患者已呈现严重休克状态，呼吸频率68次/min，脉搏168次/min，血压40/0 mmHg，面色苍白，血红蛋白20g/L，骨盆完全被辗碎，骶骨残存近端1/2，仅右臀部有3 cm皮瓣与右下肢相连，似乎完整的双下肢与躯干完全分离并失去血运，创面血肉模糊，出血严重，肠管外露。 立即行右锁骨下静脉穿刺置管及气管插管，快速输血、输液，先行结扎双侧髂内、外动静脉止血，双上肢再建立2条静脉通道。 入院诊断：骨盆以远躯干完全离断伤；重度失血性休克。 经抗休克血压回升至100/70 mmHg，予清创，移去已完全与躯干不连接的双下肢。先后用大量生理盐水、双氧水、碘伏、甲硝唑等清洗被泥沙污染的创面。 手术共历时5 h，完成： ①双侧髂内、外动静脉结扎术；②左腰动静脉结扎术；③双下腹壁动静脉结扎术；④残存近端骶骨1/2骶前静脉丛缝扎压迫术；⑤双侧输尿管（约第二狭窄处）吻合术；⑥双侧输尿管支架肾盂引流术；⑦破裂残存1/3膀胱修补及输尿管造瘘术；⑧直肠、乙状结肠、大网膜切除术（腹腔减容，便于结肠造瘘及腹骶部分的缝合）；⑨小肠切开减压及胃管引流术； ⑩降结肠右上腹造瘘术；⑾腹骶部大创面清创引流术；⑿右臀残存皮瓣转移缝合腹骶缺损口。 术中输血3000 ml，输液达12000 ml，术中联用多巴胺、间羟胺维持血压，同时行强心、利尿、纠酸、维持血氧浓度在正常范围及水、电解质平衡。 术后治疗： 术后患者进入外科重症监护治疗病房(SICU)，病情稳定后转入普外科病房，予积极抗炎、护肝、护肾、营养支持，每日换药10余次，患者渡过休克及感染关，术后5 d进食。 术后13 d下腹部残端皮瓣坏死面积35 cm×40 cm，行坏死组织切除，充分引流、换药；术后2个月行残存1/3的坏死膀胱及双下段输尿管切除，输尿管造瘘；术后85d行腹骶残端创面游离皮片植皮，皮片成活覆盖创面满意。 患者一般情况良好，感染被控制，残身情况良好，心、肺、肝、肾、消化等功能全面恢复，经心理等多方面康复，患者至今存活。 抢救成功的经验 ①“120”的现场急救处理为院内抢救赢得了时间。②急救室快速有效的急救处理为手术成功提供了保证。③绿色通道和多学科、高水平医疗队伍的协同配合为抢救成功奠定了基础。④抗休克和迅速止血是抢救成功的关键。⑤彻底清创，腹腔减容，使腹骶部缺损得以缝合；大剂量有效抗生素的应用，使患者顺利渡过了感染关；及时纠正水、电解质及酸碱失衡，保护重要器官功能，阻止了多器官功能衰竭的进展；足够的营养支持促进胃肠功能恢复，保证了严重创伤后组织修复的能量需求。⑥坏死膀胱等组织的及时清除、输尿管造瘘，保证尿液引流通畅，防止尿路感染。⑦准确制订和及时调整了相应的护理计划，特制垫防骶腰部受压，防腰背部褥疮的发生，耐心作好患者心理护理和心理康复。 持续125min心肺复苏，成功救治心脏性猝死1例 经过125 min持续心肺复苏(CPR)成功救治1例急性心肌梗死(AMI)致心搏、呼吸骤停患者，并完全康复出院， 患者男性，68岁。2009年1月12日20:00许患者在家中无明显诱因突然晕倒在地，家人求救邻居发现患者心搏、呼吸已停止，立即予以胸外心脏按压，口对口人工呼吸并呼叫120医院急救，5 min后120医护人员到达现场，继续CPR，20:20送至我科。 查体：呼吸频率、脉搏、血压均为0，双侧瞳孔散大固定，全身发绀，已处于临床死亡状态。 即予机械通气,CPR机持续胸外按压，肾上腺素1 mg静脉注射(静注)，5 min 1次，共3次，但治疗无效。改用3 mg静注，10 min 1次，共3次；多巴胺40 mg静注，继按15 μg·kg－１·min－１泵入；纳洛酮2 mg静注，30 min 1次，5%的碳酸氢钠125 ml静脉滴注(静滴)1次。 22:05，患者自主循环恢复(ROSC)，心脏复跳，为窦性心律，继之自主呼吸恢复、浅慢，瞳孔仍散大固定，血压70/30 mm Hg，深昏迷。 即予降温、扩容，脱水、利尿、纠正内环境紊乱等处理，查心肌酶谱示肌酸激酶(CK)2 472 U/L，心电图示ST段明显压低，未见病理性Q波，考虑AMI，即予尿激酶500 kU静脉溶栓，20 min内滴毕，心电图示ST段压低明显改善。 以CPR后收入急诊重症监护治疗病房(EICU)行高级生命支持，予气管切开、机械通气，改善微循环、脱水、利尿、抗感染、清除氧自由基(依达拉奉)、神经营养等治疗。 次日患者意识逐渐恢复，第7 d完全清醒，认