课件：乳癌保乳手术的现状与争议.pptx

乳癌保乳手术的现状与争议浙江大学医学院附属第二医院邓甬川乳癌保乳手术现状保乳手术与改良根治术有相同的OS有更好的美容效果局部复发率较根治术为高放疗能降低局部复发保乳和切缘I/II期乳癌的切缘DCIS的切缘LABC经新辅助治疗（NAC）后的切缘保乳手术要素良好的乳房外形包含容积替代技术阴性的肿瘤切缘I/II期乳癌，有指南可循DCIS，没有指南NAC后LABC，没有指南I/II期IDC，保乳+RT的疗效等同于改良根治术I/II期乳癌切缘Eur J Cancer.?2010; 46(18): 3219阴性切缘的定义切缘上未见肿瘤细胞阴性切缘的意义Houssami，2010年，荟萃了21项RCT结果局部复发，阳性切缘是阴性切缘的2.43倍切缘病理固定后的变化如何定义IDC阳性切缘中位随访8年BCS：邻近/阳性切缘处理邻近切缘：不需再次切除!阳性切缘：需再次切除!2014版ASCO指南指南建议将“切缘无肿瘤累及”作为Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌保乳手术安全切缘标准切缘无染色的肿瘤细胞为阴性基于33项研究、28,162例接受保乳手术加全乳放疗的Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌患者进行了荟萃分析与切缘阴性者相比，切缘阳性者同侧乳房复发风险增加了1倍与肿瘤生物学特征以及是否接受强化放疗或内分泌治疗无关 研究目的与入组情况既往无肿瘤病史根据DBCG指南进行治疗共11,900例患者Bodilsen A, et al. SABCS 2015 S2-01.目的：探讨IBTR与边缘宽度的关系明确再切除与残余病灶的关系在国家人群基准中明确再切除在IBTR的作用入组：2000-2009年年龄 18-75岁保乳手术浸润性乳腺癌单侧切缘宽度 IBTR1011900例患者切缘宽度与IBTR的累积发生率BTR%5HR95% CI0 mm2.521.02-6.230-1mm1.400.62-3.791-3mm1.400.79-2.4735mm0.790.39-1.62≥5mm100369年9mm13mm5,mm0-1mm3-5mmBodilsen A, et al. SABCS 2015 S2-01.IBTR总体危险比5年：2.4%9年：5.9%250015再手术200010初始每年BCS每年重复手术率15005100050020002002200420062008再切除乳房切除HR95% CI未再切除1再切除，无残留1.210.86-1.70残留，浸润性+/-DCIS2.971.57-5.62残留，DCIS2.581.50-4.45IBTR累积发生率10IBTR (%)500369年未再切除残留，浸润性+/-DCIS再切除，无残留残留，DCISBodilsen A, et al. SABCS 2015 S2-01.随时间重复手术的再次使用再切除：11%根治性切除：6%研究结论Bodilsen A, et al. SABCS 2015 S2-01.阳性切缘增加IBTR风险阴性切缘1mm局部处理不能改善预后切除后残余病灶增加 IBTR风险 重复手术并不能改变总生存追加残腔环切能降低阳性切缘阳性切缘Shave 19%No shave 34%N Engl J Med 2015;373:503-510多灶和多中心病变的BCS切缘阴性且完成规范化的放疗和全身治疗局部复发率和单病灶者相似广泛微小钙化、多中心或多灶性病变本身不是保乳禁忌广泛切除难以保证阴性切缘才是保乳禁忌术前乳腺MRI检查的必要性Houssami N和Hayes DF的一项纳入12个研究的荟萃分析显示：术前MRI检查使部分患者放弃了保乳手术转而接受乳房切除术没有证据显示这种改变能改善预后证据显示术前MRI不能降低再切除率增高了假阳性率导致了不必要的乳房切除手术 乳腺MRI与钼靶、超声检查相比，乳腺MRI具有最高的敏感性是否能转化成生存获益目前尚无大样本随机对照研究的循证医学证据2013年St.Gallen会议，专家组共识不推荐MRI常规用于新发乳腺癌患者的诊断不推荐MRI为保乳术前的常规检查 DCIS的切缘要求22个研究，中位随访85.2月DCIS的阴性切缘约8%DCIS呈多灶同侧局部复发中位时间为60个月阴性对阳性切缘，RR＝0.36阴性对邻近切缘，RR＝0.59单灶DCIS合适切缘为2MM多灶DCIS切缘？NCCN指南对DCIS切缘的界定DCIS保乳切缘、术后RT与LRRAnn Surg ?2015; 262(4): 623NAC后LABC保乳术切缘没有现成的指南可循没有RCT研究，对照BCS和改良根治术的疗效仅限个案为基础的研究能达到保乳要求，并病人有强烈的保乳意愿仅限于NAC有效的患者炎性乳癌不推荐BCS安全切缘？“Wide excision of the remaining tumour”LABC推荐手术为改良