课件：急性心肌梗死指南.ppt

（二）抗凝治疗 1．直接PCI患者 静脉推注普通肝素（70～100 U/kg），维持活化凝血时间（ACT）250～300 s。联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50～70 U/kg），维持ACT 200～250 s（Ⅰ，B）。 或者静脉推注比伐卢定0.75 mg/kg，继而1.75 mg?kg－1?h－1静脉滴注（合用或不合用替罗非班）（Ⅱa，A），并维持至PCI后3～4 h，以减低急性支架血栓形成的风险。 出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱa，B）。 使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择（Ⅲ，C）。 2．静脉溶栓患者 应至少接受48 h抗凝治疗（最多8 d或至血运重建）（Ⅰ，A）。建议： （1）静脉推注普通肝素4 000 U，继以1 000 U/h滴注，维持APTT 1.5～2.0倍（约50～70 s）（Ⅰ，C）； （2）根据年龄、体质量、肌酐清除率（CrCl）给予依诺肝素。年龄＜75岁的患者，静脉推注30 mg，继以每12 h皮下注射1 mg/kg（前2次最大剂量100 mg）（Ⅰ，A）；年龄≥75岁的患者仅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg（前2次最大剂量75 mg）。如CrCl＜30 ml/min，则不论年龄，每24 h皮下注射1 mg/kg。 （3）静脉推注磺达肝癸钠2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg（Ⅰ，B）。如果CrCl＜30 ml/min，则不用磺达肝癸钠。 3．溶栓后PCI患者 可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂调整剂量（Ⅰ，C）。 对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在8～12 h之间，则应静脉注射依诺肝素0.3 mg/kg（Ⅰ，B）。 4．发病12 h内未行再灌注治疗或发病＞12 h的患者 须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症（Ⅰ，B）。 5．预防血栓栓塞 CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但须注意出血（Ⅰ，C）。 合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的（Ⅱa，C）。 DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2.0～2.5（Ⅱb，C）。 出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗（Ⅱa，B）。 七、其他药物治疗 （一）抗心肌缺血 1．β受体阻滞剂 有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的STEMI患者应在发病后24 h内常规口服β受体阻滞剂（Ⅰ，B）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2～3 d后换用相应剂量的长效控释制剂。 以下情况时需暂缓或减量使用β受体阻滞剂： （1）心力衰竭或低心排血量； （2）心原性休克高危患者（年龄＞70岁、收缩压＜120 mmHg、窦性心率＞110次/min）； （3）其他相对禁忌证：P-R间期＞0.24 s、二度或三度AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病。发病早期有β受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者，应在24 h后重新评价并尽早使用（Ⅰ，C）；STEMI合并持续性房颤、心房扑动并出现心绞痛，但血液动力学稳定时，可使用β受体阻滞剂（Ⅰ，C）；STEMI合并顽固性多形性室性心动过速（室速），同时伴交感兴奋电风暴表现者可选择静脉β受体阻滞剂治疗（Ⅰ，B）。 2．硝酸酯类 静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿（Ⅰ，B）。 如患者收缩压＜90 mmHg或较基础血压降低＞30%、严重心动过缓（＜50次/min）或心动过速（＞100次/min）、拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物（Ⅲ，C）。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量（5～10 μg/min）开始，酌情逐渐增加剂量（每5～10 min增加5～10 μg），直至症状控制、收缩压降低10 mmHg（血压正常者）或30 mmHg（高血压患者）的有效治疗剂量。在静脉滴注硝酸甘油过程中应密切监测血压（尤其大剂量应用时），如出现心率明显加快或收缩压≤90 mmHg，应降低剂量或暂停使用。静脉滴注二硝基异山梨酯的剂量范围为2～7 mg/h，初始剂量为30 μg/min，如滴注30 min以上无不良反应则可逐渐加量。静脉用药后可过渡到口服药物维持。 使用硝酸酯类药物时可能出现头痛、反射性心动过速和低血压等不良反应。如硝酸酯类药物造成血压下