课件：神经内科病历书写.ppt

诊断 初步诊断1.缺血性卒中，颈内动脉系统，左侧2.高血压病，Ⅲ期3.先天性肌强直症，Ⅰ型 最后诊断1.血栓形成，大脑中动脉。左侧2.高血压病，Ⅲ期3.高脂血症4.先天性肌强直症，Ⅰ型 3．昏迷? 意识完全消失，虽疼痛刺激亦不能唤醒，随意运动消失。 4．去皮质状态（无动性缄默、醒状昏迷）? 虽有醒睡周期，但无任何意识活动与反应，除眼球无意识游动外，无自主活动，对疼痛反应存在，角膜反射、瞳孔对光反应等皆正常，四肢肌张力增高，可出现自发性或反射性去皮质强直或脑强直。5．? “闭锁”综合征（locked-in syndrome）? 四肢瘫，缄默，只能用霎眼来表示意识存在。 格拉斯哥昏迷评分标准 （Glasgow coma scale,GCS ） 评分标准：15分；正常。低于7分：昏迷。低于3分：脑死亡。13分～14分：轻度昏迷，9分～12分：中度昏迷，8分：重度昏迷。指令内容反应情况积分睁眼自动睁眼4　呼之能睁眼3　疼痛刺激睁眼2　不能睁眼1 语言回答回答切题5　回答不切题4　回答错误3　只能发音2　不能发音1 运动反应按指示运动6　对疼痛能定位5　对疼痛能逃避4　刺激后四肢屈曲3　刺激后四肢强直2　对刺激无反应1 Glasgow昏迷评分(GCS)列表 　1．睁眼反应 ? ? ? ? ? ? ? ? GCS总值 　　正常 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 4 　　对语言 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 3 　　对疼痛 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2 　　无 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 1 　2.意识 　 　　正常 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 5 　　 混乱 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 4 　　不适当的词 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 3 　　不完整的句子 ? ? ? ? ? ? ? ? 2 　　无反应 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 1 　3．肢体运动 　　服从语言 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 6 　　对疼痛服从 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 5 　　缩回(疼) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 4 　　屈曲(疼) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 3 　　伸直(疼) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2 　　无反应 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 1  （二）呼吸? 注意呼吸气体（酒味、烂水果味、尿味等），观察呼吸的深浅、频率、节律。 1．潮式呼吸? 过度呼吸与呼吸停顿相交替。见于间脑受损，亦见于脑干受损。 2．中枢性神经原性过度换气? 呼吸深、均匀、持久，可达40～70/min。见于中脑受损。 3．叹息样呼吸? 深吸气后暂停（2～3s）与呼气相互交替，一种延长的吸气痉挛，见于中脑、桥脑受损，亦见于周围性呼吸障碍。 4．? 共济失调性呼吸? 呼吸深浅、节律完全不规则，见于延脑受损。 （三）瞳孔? 注意瞳孔大小、形状、位置，是否双侧对称，及其对疼痛刺激的反应。要用强光检查瞳孔对光的应，在一般亮度下，正常人的瞳孔直径为3～4mm。 1．瞳孔缩小? ①针尖样瞳孔，直径＜2mm，对光反应存在，可见于吗啡类中毒、桥脑出血（瞳孔直径可达1mm）。②单侧瞳孔缩小（2～3mm），对光反应正常，伴轻度上睑下垂和同侧面部无汗，为霍纳（Horner）综合征，见于丘脑下部病变和早期小脑幕裂孔疝，也见于延髓和颈髓外侧部损害。 2．瞳孔扩大? 直径＞5mm。①双侧散大，对光反应存在，见于阿托品、一氧化碳中毒等。②单侧瞳孔散大，对光反应消失，见于小脑幕裂孔疝、动眼神经受损。③双侧瞳孔中度扩大（＞5mm），光反应消失，见于中脑病变。 （四）眼球位置及运动? 注意观察昏迷患者，在静止时和被动转动头位时，眼球的位置及其运动功能。 1.自发性眼球浮动? 多为水平运动，提示脑干功能未受损。脑干功能被抑制时，眼球浮动消失，固定于中央位置。 2.静止时眼球位置? ①眼球固定：位于中央，表明脑干功能完全抑制。②同向偏斜：两眼偏向偏瘫对侧（“注视病灶”），表示病灶在大脑半球。③两眼偏向偏瘫同侧（“注视偏瘫”）表示脑干毁坏性病变④上视痉挛：两眼向上凝视，为四叠体刺激性病变。⑤反侧偏斜（Skew deviation）：病灶侧眼球向内向下，对侧眼向上向外，为脑干或小脑病变。 3.反射性眼球运动? 将昏迷患者的头水平地向一侧转动，可见两眼很快协同转向对侧（称眼脑反射），或用微量冰水（0.2～0.8ml）刺激一侧耳的鼓膜，结果同前（称眼前庭反射），提示大脑半球（皮质）损害，而脑干功能完整。若无反射眼球运动，除巴比妥类、吸入麻醉中毒及周围性迷路缺损外，提示脑干病变