脓毒症跟脓毒性休克国际处理指南(2016版)新.pdf

脓毒症与脓毒性休克国际处理指南 （2016版 ） 拯救脓毒症运动2017年1月17日在cr t cal care med c ne杂志在线发布2016版脓毒症以及脓毒症休克国际处理指南。急 诊医学资讯火凤凰翻译组组成翻译小组对指南推荐意见进行翻译 ，并结合急诊医学资讯既往发布的文章简要介绍原理解 读。现将指南分享如下 ： 背景 脓毒症以及脓毒症休克是危重症领域的重大难题 ，每年至少有1/4的患者丧命于此。与多发伤 ，急性心肌梗死以及卒中相 似 ，在初始几个小时 ，早期识别以及合理的处理是可以改善预后的。 新的概念 “脓毒症 3.0”定义 ：针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍。 脓毒性休克 ：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压 ，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以 上 ，血乳酸2mmol/ L以上。 注 ：本指南仍然依据脓毒症2.0进 制定。 脓毒症指南发布时间轴 2004——2008——2012——2016 指南主体 SCCM+ESICM 中文指南翻译 江利冰、李瑞杰、张斌、刘孜卓、蒋守银 证据质量 best practice statements (BPSs) appear through-out the document; these statements represent ungraded strong recommendat ons and are used under str ct cr ter a A. 早期复苏 1.脓毒症以及脓毒性休克是医疗急症 ，我们推荐治疗以及复苏应该立即尽早开始 （BPS ）。 2.我们建议 ，对脓毒症诱导的低灌注 ，在开始的3h内 ，给与至少30ml/ Kg的晶体液 （强推荐 ，低证据质量 ） 3.我们推荐 ，在完成初始液体复苏后 ，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用 （BPS ）。 4.如果临床检查无法得出明确的诊断 ，我们推荐进一步的血流动力学评估 （例如评价心功能 ），判断休克的类型 （BPS ）。 5.我们建议 ，在尽可能的情况下 ，和静态指标相比 ，倾向使用动态指标预测液体反应性 （弱推荐 ，低证据质量 ）。 6.对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者 ，我们推荐初始 目标平均动脉压为65mmHg （强推荐 ，中等证据质量 ）。 7.对于乳酸水平升高 ，提示组织低灌注的患者 ，我们建议进行乳酸指导性复苏 ，并将乳酸恢复正常水平 （弱推荐 ，低证据 质量 ）。 原理 早期有效的液体复苏对于稳定脓毒症诱发的组织低灌注或脓毒性休克来说至关重要。关于初始复苏液体量的问题 ，SSC指 出PROCESS和ARISE试验采用的是30ml/ L ，而PROMISE试验用的是约2L。大多数患者远远不止这个量 ，所以提出 ，需 要根据患者血流动力学测量结果确定是否需要继续补。 CV P不能单独用于指导液体复苏 ，尤其是其值还在相对正常的范围时 （8-12mmHg ）。 对于 目标平均动脉压的问题。SSC列举了几项 RCT研究 ，关于65mmHg和85mmHg的比较。两者在生存率 ，尿量、肾功 能上比较差异无统计学意义 ，另外85mmHg发生心律失常的风险更高 ，但亚组分析表明既往有高血压的患者85mmHg需 要肾脏替代治疗的需求更低 ，而在老年人的一项研究发现60-65mmHg相比75-80mmHg死亡率前者更低。这些证据强 烈支持SSC将 目标平均动脉压设为65mmHg。 关于血乳酸的问题 ，虽然它不是组织灌注的直接测量方法 ，但也是 目前较为客观的替代标志物 ，至少比体格检查或者尿 量来说更好。 B.脓毒症筛查以及质量提高 1.我们推荐医院以及医院系统应该为脓毒症设立质量提高方案 ，包括在急危重症患者 ，高风险患者中筛选脓毒症 （BPS ）。 原理 筛查与降低患者死亡率有关系。 C. 诊断 1.在不会显著延迟启动抗生素治疗的前提下 ，对于怀疑脓毒症或者脓毒性休克的患者 ，我们推荐合理地 ，常规在使用抗生 素之前 ，进行微生物培养 （包括血培养 ， BPS ）。 原理 回顾性研究表明上抗生素之前先采样与改善患者的结局有关。但采样不能延误抗生素的使用。SSC推荐如果采样可以及时 进行 ，那么先采血培养标本。但是 ，如果不能马上获得标本 ，危险/效益比则更倾向于快速先上抗生素。对于可疑脓毒症 或脓毒性休克 ，常规应在上抗生素之前进行标本采集 ，包括血液、脑脊液、尿液、伤 口、呼吸道分泌物及其他液体。但 一般不包括有创操作的标本来源 ，如气管镜或开放手术。如果临床检查明确提示存