课件：急性心肌梗死合并心源性休克.ppt

（八）其它抗休克制剂 一氧化氮合成酶抑制剂 心肌缺血→ 一氧化氮合成酶(NOS)过度表达→NO水平升高→心肌收缩力下降,血管扩张→器官灌注低下→ 心肌缺血与休克间的恶性循环 一氧化氮合成酶抑制剂(NOSi) 抑制NO的生成,迅速改善因毒性水平的NO导致的心肌顿抑,并有缩血管作用,提高血压,改善冠状动脉的灌注。 一氧化氮合成酶抑制剂的应用现状 临床应用NOSi尚属初探阶段，小规模的临床研究结果已显示出较好疗效 目前尚无相关的大规模临床研究 NOSi有望成为治疗心源性休克的一种有效、安全的新药 AMI-心源性休克的治疗 （九）防治并发症和重要器官功能衰竭 包括急性呼吸衰竭、肾功能衰竭、水肿及脑衰竭、DIC的治疗以及 预防感染等。 死亡预测因素 年龄较大和女性 LVEF＜35% 慢性肾功能不全 初始和最终TIMI血流分级为1级 收缩压较低 糖尿病 有陈旧性心梗史 出现症状到PCI间隔时间长 前降支完全闭塞 二尖瓣返流 多支血管PCI 谢谢！ * * 急性心肌梗死并发心原性休克者的预后很差。 * stroke volume每搏输出量；Coronary Perfusion Pressure冠状动脉灌注压；Ischemia缺血；compensatory vasoconstriction代偿性血管收缩；fluid retention液体潴留；LVEDP[=left ventricular end-diastolic pressure]左心室舒张末期压,左室舒张末期压；pulmonary congestion肺充血；hypoxemia低氧血症；Vasodilation血管舒张；SVR[=systemic vascular resistance]全身血管阻力 * * * * * * * * * * * 右室心肌梗死合并心原性休克处理原则 处理原则不同于严重左心室功能障碍引起心原性休克 主要治疗原则： 早期诊断 尽早再灌注治疗 维持右心室前负荷（补液）、降低右室后负荷， 避免使用利尿剂和血管扩张剂 （ACEI/ARB和硝酸脂类） 维持右室同步化，纠正心律失常 血流动力学监测，根据PCWP调节补液量和速度 如补液1000-2000ml血压仍不回升，可适当静脉应用正性肌力药物 AMI-心原性休克的治疗 （一）一般治疗 ⒈绝对卧床，尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、血气和血流动力学监测 ⒉止痛：吗啡3-5mg静脉注射或杜冷丁50～100mg，肌注必要时2～4 h后再重复，心动过缓和呼吸抑制者禁用 ⒊吸氧：一般应用鼻管、面罩吸氧，如氧分压＜50mmHg,需要气管插管，呼吸机辅助呼吸，保持氧分压在70-120mmHg，氧浓度一般40%，不宜长时间﹥60% AMI-心原性休克的治疗 （一）一般治疗 ⒋纠正酸碱平衡失调 代谢性酸中毒：组织灌注不良引起，PH＜7.2 可抑制心肌收缩，应用5%碳酸氢钠纠正 呼吸性酸中毒：与过度换气或呼吸机通气量过大有关，可用镇静剂或调整呼吸机通气量 ⒌纠正心律失常：心动过速或过缓都可使心排血量显著减少，加重休克，应积极用药物、电复律或临时起搏纠正 AMI-心原性休克的治疗 （二） 抗栓治疗 ① 抗血小板药物 阿司匹林300mg负荷，100-300mg/日 氯比格雷 300mg-600mg负荷，75mg/日 替卡格雷 普拉格雷 血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 ② 抗凝药物 低分子肝素 直接凝血酶抑制剂 Ⅹa因子抑制剂 AMI-心源性休克的治疗 （三）扩容疗法 （1）原因： 休克者血容量相对或绝对不足，20% AMI患者因呕吐、出汗、发热、进食少、使用利尿剂导致血容量不足 心肌梗死时室壁逆相运动，导致CO、CI下降，即便使血容量轻度超负荷也将给患者带来益处 （PCWP?18mmHg为适宜） AMI-心原性休克的治疗 （三）扩容疗法： （2）液体选择：胶体和晶体液并用 1. 首选5% 低分子右旋糖酐250～500ml静滴/日 2. 无效或之后可用5%GNS液或乳酸钠林格氏液 3.再之后可选用5%～10% GS液。 AMI-心原性休克的治疗 （三）扩容疗法： （3） 具体方法： 1. 开始20 min 输入100ml， 2. 观察CVP升高 ? 2cmH2O、PCWP不超过20mmHg或增加值不超过7mmHg时，可继续扩容或补液的总量达500～750ml。 （4）效果判断 不足指标： ① 症状及体征：仍口渴、外周循环不良、四肢湿冷、脉细而速 ② 血压 ? 80mmHg、脉压 ? 20mm