课件：重大疾病释义与理赔简介.ppt

脑中风可分为 出血性：蛛网膜下腔出血、脑出血（脑 溢血）。 缺血性：脑栓塞、脑梗塞（脑血栓）。 临床常见表现为起病急骤，意识障碍（昏迷等），面肌瘫痪、嘴歪及流口水、言语失利和肢体偏瘫。严重者可致死亡。 脑中风后遗症 本病通过腰椎穿刺发现血性脑脊液、CT或磁共振检查、脑血管造影检查等有助诊断。 中风治疗通常以内科为主，出血量大者可手术。 出血性脑血管意外的死亡率较缺血性者高，一般脑梗塞预后较脑出血好，但病情严重的脑梗塞，预后不佳。 脑中风后遗症 ? 新定义 原定义（1043） 疾病名称 脑中风后遗症 中风（脑血管意外） 疾病定义 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。 任何脑血管的突发性病变持续超过24小时导致神经系统机能障碍,包括脑组织梗死，脑出血和源于颅外因素而造成的脑栓塞。 脑中风后遗症 诊断标准 神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍： （1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失； （2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失； （3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 诊断必须经脑神经科主任医生证实的，且具有永久性神经系统机能障碍超过90日的证据。于发病90日后保险公司才受理理赔。永久性神经机能障碍意指以下六项条件中的一项或以上： （1）一上肢或双上肢手腕以上的部分的完全及永久瘫痪； （2）一下肢或双下肢足踝以上的部分的完全及永久瘫痪； （3）四肢机能完全及永久丧失； （4）完全及永久丧失语言能力； （5）完全及永久丧失吞咽能力(吞咽困难)，必须永久使用喂饲管； （6）严重中枢神经系统或胸、腹部器官的功能障碍，引致完全及永久性的能力丧失无法独立进行六项日常生活活动中的其中三项或以上。 脑中风后遗症 除外责任 ? 由于偏头痛所引起的脑症状，脑外(挫)伤和缺氧所引起的脑损坏和眼睛、视神经或眼底血管疾病，及前庭系统缺血性疾病除外。 下列情形除外： （1）短暂性脑缺血发作（TIA）； （2）仅造成记忆力或人格改变的病症； （3）偏头痛所致的脑症状和体征； （4）由于外伤或缺氧所致的脑损伤； （5）仅累及眼睛、视神经或前庭系统的缺血性血管病。 脑中风后遗症 脑中风后遗症 新旧定义的主要差异： 疾病定义 新定义疾病名称更准确严谨，明确保障范围是脑中风所引起的后遗症，而非脑中风这一疾病本身。从疾病名称即将部分轻度脑中风排除在外。 新旧定义的主要差异： 诊断 ?新定义对“神经系统永久性的功能障碍”要求提高，从90天增加至180天。 ?新定义对后遗症状做了统一和简化，更易于理解。 ?新定义删除了除外疾病。原定义所列除外疾病，本身就不在本疾病定义和诊断标准范围内，因此属于赘述，在新定义中删除。 脑中风后遗症 四、重大器官移植术或造血干细胞移植术 ? 新定义 原定义（1043） 疾病名称 重大器官移植术或造血干细胞移植术 重大器官移植手术 疾病定义 重大器官移植术：指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。 造血干细胞移植术：指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。 是指实际接受了重大器官移植手术。器官移植是指人与人之间的，器官自捐献者移植给被保险者的，一个或多个器官的移植。重要器官移植是指肾脏、肝脏、心脏、肺、胰脏（胰岛移植除外）、小肠或骨髓移植。任何其他器官、部分器官、组织或细胞移植除外。 移植 新旧定义的主要差异： 疾病名称 新定义疾病名称跟随疾病定义修改，增加了“造血干细胞移植术”。 移植 新旧定义的主要差异： 疾病定义 ?新定义取消了对“人与人之间”器官移植的限制 。 ?新定义对“重大器官移植术”的器官移植范围作了明确限制，仅包括肾脏、肝脏、心脏或肺脏四个器官的移植。 ?新定义增加了“造血干细胞移植术”。 移植 五、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术） ? 新定义 原定义（1043） 疾病名称 冠状动脉搭桥术 （或称冠状动脉旁路移植术） 冠状动脉旁路移植术 疾病定义 指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。 是指实际接受了冠状动脉旁路移植手术以矫正或治疗冠状动脉病。 除外手术 冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜 手术不在保障范围内。 但不包括冠状动脉血管成形手术及其他动脉内治疗程序。 赔付条件 ? 理赔时必须提交进行本手术的必要性的检查报告证据。 冠状动脉搭桥术