课件：STEMI溶栓治疗.ppt

STEMI溶栓治疗 濉溪县医院 心血管科 吴连岭 2015-5-7 STEMI溶栓治疗 斑块破裂和血栓形成是90%以上STEMI患者梗死相关动脉完全闭塞的原因 溶栓治疗是急性 STEMI 的重大突破 证实直接 PCI 优于溶栓 重要的治疗措施 溶栓后3-24小时内溶栓能明显减少死亡风险 溶栓后转诊PCI还是溶栓后补救PCI 都是我们抢救STEMI的重要选项 溶栓获益及其影响因素 溶栓治疗有利于 STEMI患者的生存，其获益程度具有时间依赖性 溶栓试验显示了绝对死亡率的下降：每治疗 1000 例 0~6 小时就诊的患者可以挽救 30 人，治疗 1000 例 7~12小时的就诊患者可挽救 20 人 对于 13~18 小时的就诊者统计结果不明确，大概每治疗 1000例患者可挽救 10 人 生存获益可维持 10 年 风险越大获益越大 左束支传导阻滞、前壁心肌梗死 心电图导联受累数目和 ST 段抬高程度反映的大范围心肌受累者，由于具有更高的危险，溶栓获益最大 下壁 MI绝对获益较小，除非合并右室心梗或出现提示大面积心肌濒危的前壁 ST 段压低 溶栓获益 获益大小主要取决于治疗时间和达到的 TIMI血流 在医务人员和设备完善的条件下制定院前溶栓方案是合理的 TIMI 血流分级是描述梗死相关冠脉心外膜血流情况的方法。通常是在溶栓后 60~90 分钟通过选择性冠脉造影判定。溶栓血管的开通率可达 87%（TIMI2~3 级血流） ，仅 50%~60%达到正常血流（TIMI3 级） 只有 TIMI3 级可改善左心室功能和生存率 TIMI 2 级与 TIMI 0~1级血流的预后相似 年龄不应该影响溶栓的决策，由于流行病学调查显示中国人群的出血性卒中发病率相当高，因此对于≥75 岁的患者溶栓应当非常慎重 溶栓危险 1. 出血 是最主要的危险，尤其是颅内出血，其中 1/2~2/3 是致死性的。65%~77%的颅内出血发生在溶栓治疗后 24 小时以内 典型的表现包括意识状态的突然改变、单部位或多部位的神经系统定位体征、昏迷、头痛、恶心、呕吐和抽搐发作，有时也表现为高血压急症。部分患者表现为迅速死亡。 溶栓后颅内出血的 八 个独立预测因素 高龄、女性、黑人、既往卒中史 收缩压≥160mmHg、低体重（女性≤65kg， 男性≤80kg）、过度抗凝[INR≥4，凝血酶原时间≥24 秒]、抗凝药物的选择（阿替普酶比链激酶发生出血的危险高）都是颅内出血的危险因素 每个危险因素记 1 分，不存在记 0分，将分数相加来确定危险评分。0~1 分颅内出血危险为 0.69%，≥5 分是 4.1% ACC/AHA 建议危险评分≥5 分者应选择直接 PCI 而非溶栓。 溶栓禁忌症 估计有 20%~30%的患者不适合溶栓治疗绝对禁忌证： ①既往脑出血病史； ②脑血管结构异常（动静脉畸形）； ③颅内恶性肿瘤（原发或转移）； ④3 个月以内的缺血性卒中（不包括 3h 以内的）； 溶栓禁忌症 ⑤可疑主动脉夹层； ⑥活动性出血或出血体质（不包括月经来潮）； ⑦3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。 相对禁忌症 ①慢性、严重、没有得到良好控制的高血压病； ②目前血压严重失控（SBP＞180mmHg 或 DBP＜110mmHg）； ③＞3 个月有缺血性中风史、痴呆或其他颅内病变（除绝对禁忌症外）； ④外伤性或持续 CPR（＞10 分钟）或 3 周内的大手术； 相对禁忌症 ⑤近 2-4 周内有内出血者； ⑥不能压迫的血管穿刺； ⑦链激酶/阿替普酶：曾有用药史（5 天），或对这些药物有过敏史； ⑦孕妇； ⑧活动性消化道溃疡； ⑨正在使用抗凝剂者：INR 越高，出血的危险性越大。 抗凝、抗血小板治疗 STEMI 患者常处于高凝状态，溶栓药物可以进一步激活体内血小板和凝血系统，因此溶栓治疗的同时要强化抗凝和抗血小板的辅助治疗。 冠脉造影评估 TIMI血流分级： 0 级：指不存在任何超过闭塞处的前向血流； 1 级：存在微弱的超过闭塞处的前向血流，但又不能完全充盈远端血管床； 2 级：指延迟或缓慢的前向血流，能完全充盈远端血管床； 3 级：正常前向血流，完全充盈远端血管床。 研究表明，仅 TIMI3 级血流与左心室功能和生存改善相关。TIMI2 级和 0~1 级血流患者的预后相似。 冠脉造影评估 临床试验将无复流定义为 TIMI血流≤2 级。 TIMI血流 3 级的重要性揭示了溶栓治疗的局限性。仅 50%~60%的患者达到 TIMI3 级血流，而超过 90%的直接 PCI 患者的血流达到TIMI3 级。但是，TIMI3 级血流的患者微血管灌注也可能降低。 临床评估 （１）ST 段回落：溶栓后抬高的 ST 段回落是心外膜、微血管