课件：创伤性休克诊疗.ppt

紧急情况下的手术治疗，常常只能根据有限的体征和检查数据做出判断，绝对不能因为缺少某些诊断依据而延误抢救时机。 对开放出血伤口加压包扎止血。 有骨折的做好伤肢外固定，骨盆严重骨折出血者急诊行手法整复固定并尽早使用抗休克裤。 对活动性大出血或体内重要脏器破裂所致的大出血如出血速度快，估计不除去病因休克无法纠正时，则应在积极抗休克的同时，紧急手术。 如果出血不严重，应在血容量基本补足，血压上升到10.7～12.0kPa(80～90mmHg)休克基本纠正后进行手术 二、恢复有效血容量 有效血容量减少是休克发生的中心环节，因此，补充有效血容量是抗休克基本措施。休克是输液的目的有三：①恢复有效循环血量；②改善体液的电解质和酸碱平衡，以及细胞成分和蛋白质成分的组成。③补充营养，改善热能代谢，激活细胞活性，防止蛋白质崩解。 早期液体复苏的原则和方法：早期、快速、足量扩容是抢救休克成功的关键 静脉输液通道的建立：这是抢救严重创伤性休克最主要的措施。至少建立两条以上的静脉通道，以便快速大量输液。 输液方法和输液量应根据受伤情况、临床表现、休克程度、尿量和各项化验数据等进行。 （1）补充液体的选择：晶体和胶体（要求液体的电解质浓度和正常血浆相似，渗透压及渗透量与全血相似） ①晶体液：常用的有平衡盐液、生理盐水及林格液等。 近年来，国内外将平衡盐液作为抢救创伤失血性休克的首选药物。 平衡盐液又称乳酸钠林格氏液，是一种含有乳酸盐、不含重碳酸盐的等渗电解质溶液，其电解质浓度、pH、渗透压等与细胞外液非常接近，故称平衡盐液。 根据中东战争和我国西南边境自卫反击战的经验，输入平衡盐液与血的比例达10：1，未见不良后果。大量快速失血时，最初15~30min内，经数根静脉通路输入平衡盐液2000ml，可阻止循环恶化，为输血赢得时间。 关于晶体液的浓度，目前认为12%右旋糖酐-70效果最好。右旋糖酐与不同浓度的氯化钠合用，以7.5%氯化钠的效果最好，抗休克作用时间明显延长。 ②血浆增量剂：分子量大，胶体渗透压与血浆蛋白相似，能较长时间留于血管内，因此扩容疗效明显。 血浆代用品中以右旋糖酐（葡聚糖）使用较广，用于抗休克以右旋糖酐-70为主，可维持4h，但用量一般不宜多于1000ml，否则有出血倾向。其原因可能为：干扰血小板功能所致。 代血浆409，即超低分子右旋糖酐，可用于低血容量休克，一般用量为1500~2000ml。 近年来，羟乙基淀粉（代血浆706）已被广泛应用。价格低，性稳定，无毒，无抗原性，对凝血无影响，扩容作用好，维持时间比右旋糖酐长。输入6%羟乙基淀粉，血中存留率4h为80%，24h为60%，24h后血中浓度渐低，很快由尿中排除。 ③全血：有携氧能力，对出血性休克是理想的抗休克措施。 但是库存血保存期短，如用ACD溶液库存血，在低温（4~6℃）条件下红细胞损坏率平均每天约1%，白细胞最多只能保存5d，血小板2~4h开始破损，48h显著减少，5d全部破坏，偏酸性，K+增高，携氧能力差，大量输入时常发生血不凝。 所以，对中等以上出血不宜全部用库存血来补足血量，应输入一定量新鲜血以及电解质液或血浆代用品，用以稀释血液，以改善微循环和增加心输出量。 目前多改用枸橼酸-磷酸盐-葡萄糖抗凝剂代替ACD保存血液，对高K+、低PH等有所缓解，并可使血液保存期延长。 对危重患者的输血，最容易发生的错误是输血量不足、输血不及时和速度不够快，而不是输血过多，因此，当严重失血时，不但要有足够的血量，而且速度和时间都十分重要。 紧急情况下，早期500ml的价值胜似晚期几千毫升，在5min内加压输血200~300ml的效果较1h内输入500ml更为明显，所以患者明显失血时，应毫不犹豫地输血。中等程度以上的休克，一袋血用4~5min输完，必要时可以加压。患者不能耐受速度过快的主要表现是寒颤，减慢速度多半可以缓解。 ④血浆：含有白蛋白、各种球蛋白（含有各种抗体）和电解质（主要是钠和氯离子）。由于白蛋白为高分子结构，故有很高的胶体渗透压，能保持血容量，提高血压。由于含有各种免疫球蛋白，因此也是抗感染、增强抵抗力的重要物质。 血浆包括：液态血浆和干燥血浆两种。 液态血浆输入前须测血型。 干燥血浆可以直接输入，使用方便。 （2）输液量的掌握： 对休克的救治，应首先快速输入等渗盐水、平衡盐液或葡萄糖，同时抽血做血型交叉。重度休克在10~30min内输入2000ml作左右以扩容，随即输入血浆增量剂，以加速恢复组织灌流，然后根据需要输入全血或血浆。胶体与电解质一般可按1：3或1：4的比例输入。 三、血管收缩药与血管舒张药的应用 （1）血管收缩剂：异丙肾上腺素、肾上腺素、阿拉明（间羟胺）、去