课件：病例讨论--腹腔镜前列腺癌根治术.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 中华临床医师杂志(电子版)2014 年 I1且第 8 卷第 21期 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 3、气腹与高碳酸血症 （3）随着人工气腹时间延长，Pa-ETCO2呈进一步增加趋势，出现二氧化碳潴留，甚至高碳酸血症，而酸中毒的情况更加明显。 （4）严重高碳酸血症出现广泛皮下气肿时，CO2的吸收面积显著增加，体内吸收的CO2量急剧增加，增加通气量不足以排出过多的CO2，同时进一步加剧通气/血流失调。 ①在人工气腹时应注意检查皮下气肿的发生，一旦发生广泛的皮下气肿应密切检测PaCO2以指导临床治疗，此时应注意检查术中Trocar局部拔除或周围漏气，同时尽可能降低气腹压力以减少CO2吸收。 ②发生严重高碳酸血症后是否应改开放手术仍有争议。 3、气腹与高碳酸血症 （5）患者出现的酸中毒多为呼吸性酸中毒，机械通气时肺不能主动起代偿作用，且呼吸性酸中毒主要由缓冲系统和肾排酸保碱来调节的代偿能力有限。此外，长时间人工气腹时，肾血流量和肾小球滤过率下降，其代偿能力也减弱。 （6）在全麻机械通气时，需要及时调整呼吸参数、应用PEEP、保证肺泡通气量等，排出经腹腔吸收的CO2，使肺通气血流接近正常，改善O2在肺泡内的交换； （7）若机械通气呼吸参数不完全合适、麻醉药对心肌的抑制、外周血管阻力下降、腹腔内压力升高，肺顺应性降低等都会导致患者通气/血流失调；否则随手术时间延长极有可能发生严重的呼吸性酸中毒和内环境紊乱，从而影响患者的安全。 4、气腹与IOP（眼内压） （1）头低位期间，PETCO2和头低位时间与IOP有相关性。 （2）可能的机制是头低位期间患者无体位改变，气腹压保持恒定，围术期干预少，血流动力学相对平稳，但随着手术和人工气腹时间的延长，PaCO2持续上升使脉络膜血管进一步扩张，同时巩膜静脉的房水回流障碍造成房水容量逐渐增加，导致IOP逐渐升高。 （3）故PaCO2和头低位时间是头低位期间影响IOP的主要危险因素。 4、气腹与IOP（眼内压） （4）老年患者逐渐增加，该类患者合并眼部及循环系统等疾病的几率较高，围术期发生视力损害的风险更大和外科医师在开展这类手术前应充分评估相关风险，特别对高龄、青光眼、糖尿病、动脉粥样硬化等患者应请眼科医师术前会诊。 （5）从IOP变化考虑围术期管理中应维持血流动力学平稳，液体出入量平衡，合理调整呼吸机模式， （6）同时外科医师应在不影响手术进行的前提下尽量缩短人工气腹头低位手术时间及降低气腹压，麻醉恢复期间应加强对眼科状况的观察，将围术期视力损害的风险降到最低。 5、气腹与术后认知功能障碍 （1）手术的患者多为老年人，麻醉术后认知功能障碍是术后较为关注的问题。 （2）麻醉术后认知功能障碍是老年患者术后早期较为显著的问题，术后认知障碍不仅影响患者恢复、延长住院时间、增加住院费用，而且增加发病率和病死率，其病因及发病机理目前仍不清楚。 （3）既往的研究发现麻醉药物对认知功能会产生不良的影响。 （4）靶控输注丙泊酚、瑞芬太尼全凭静脉麻醉，七氟醚、瑞芬太尼静吸复合麻醉及七氟醚、瑞芬太尼全麻复合椎管内麻醉三者术后均可引起一过性的术后认知功能障碍，三种麻醉方法的影响相似。 5、气腹与术后认知功能障碍 （5）腹腔镜手术麻醉中可能与POCD（术后认知功能障碍）的发生相关的因素： ①由于CO2气腹致腹腔压力升高，压迫内脏血管使其收缩，动脉压升高。 ②由于下肢血液瘀滞，腹腔静脉受压，使静脉回心血量减少导致心输出量减少，使周身出现缺氧样改变。 ③高CO2压力使腹腔牵张感受器受刺激，导致迷走神经张力活性升高，较易引发心律失常等。 （6）POCD的病因和发生机制本身就十分复杂，是多种因素作用的结果，相对年龄、酗酒、术前认知功能差、缺氧、低氧血症、低血压等这些影响因素，麻醉方式或麻醉药的选择可能变得次要。 6、气腹与颅内压 （1）CO2人工气腹可能导致患者术后出现嗜睡、烦躁、谵妄，认知功能障碍等一系列症状，影响拔管时间及苏醒质量，给麻醉管理带来不利因素。 ①CO2人工气腹引起PaCO2升高，可以通过扩张脑血管，增加脑血流引起颅内压升高。 ②长时间的脑血管扩张、脑血流增加，颅内压增高必然引起脑氧供需平衡的破坏，脑细胞水肿。 （2）全身麻醉的各种常用药物对脑氧供需平衡均存在一定的影响。 ①异丙酚能直接降低脑血流量，而不改变脑血管的自身调节。 6、气腹与颅内压 ②七氟醚随着吸入浓度的增高，脑内阻力血管表现为内在剂量依赖性的舒