课件：癌痛概述-苏进.ppt

辅助用药 NMDA： 持续的疼痛信号激活NMDA受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过敏，对吗啡类药物敏感性降低 NMDA拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提高吗啡疗效 药物：美沙酮、氯胺酮 辅助用药 抗心律失常药： 可乐定：α2－肾上腺素激动剂，口服或硬脊膜外治疗神经病理疼痛有效 三阶梯癌痛治疗原则的理解 三阶梯治疗是人为划分的 三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物 疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药 注意药物的灵活应用 弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势 过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛的治疗 疼痛治疗的常见误区 疼痛治疗的常见误区 长期用阿片类药物不可避免会成瘾 非阿片类药物比阿片类药物更安全 只有在疼痛剧烈时才用止痛药 镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可 用阿片类药物，出现呕吐、镇静等反应，立即停药 使用哌替啶使最安全有效的镇痛药 仅终末期癌症患者才用最大耐受量阿片类药物 阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用 一旦使用阿片类药物，就可能终生需要用药 患者在使用阿片治疗期间不能驾车 患者用止痛药不会自行减低剂量或减少用药次数 对持续性疼痛患者只给予长效阿片类药物即可 阿片类药物会抑制呼吸 对阿片类药物剂量的增加应有所保留 静脉用阿片类药物比口服（透皮）更有效 如果患者要求增加阿片剂量即表明产生耐受或成瘾 阿片类药物不能用于治疗神经病理性疼痛 术后镇痛会影响伤口的愈合 术后镇痛导致肠胀气和肠运动恢复延迟 疼痛原因不明时，不可采取镇痛措施以免掩盖症状 术后镇痛可以导致认知功能障碍 吗啡止痛会成瘾 耐受性特点： 是正常的生理现象。是指随反复用药之后，药效下降，维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果 药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一致，病情稳定的病人通常不需要增加药物剂量 正确区分耐受性、身体依赖性和精神依赖性 吗啡止痛会成瘾 克服耐受性的方法 可加用辅助药物； 交替使用不同类型的镇痛药； 如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间； 也可配合其他止痛方法和给药途径。 吗啡止痛会成瘾 生理依赖（身体依赖）： 药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列严重的全身反应(称戒断综合症)。 是一种正常的药理学反应，临床上可通过逐渐减量的方法来减少、停用吗啡，防止戒断症状发生。 前24小时出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔扩大等 以后72小时出现易激动，时冷时热及体温、血压、呼吸和心率升高等。 这些症状不经治疗多数在5～14天内消失。 吗啡止痛会成瘾 心理依赖（精神依赖）： 是一种心理异常的行为表现，即所谓的“成瘾”。指用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感，患者往往会不择手段或不能自控的渴望得到药物。 精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有欣快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段 用药剂量往往以克计算，停药后伴严重戒断症状而不易消除，尿液毒品化验阳性，纳洛酮催促试验阳性。 吗啡止痛会成瘾 生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药物的正常的继续使用 国内外资料显示因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率1%，因此过分担心“成瘾性”出现并无必要。 癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。长期口服吗啡使患者的血药浓度一直保持高的平稳水平，没有短时反复给药造成的刺激(峰谷现象)，这恰是吸毒者所不需要的效果。 临床上怕药物出现成瘾性还相当普遍，易导致用药剂量不足的状况。 吗啡止痛会成瘾 对癌痛患者进行整体照护的前提下使用吗啡，病人不会发生心理依赖 大多数定时服用阿片类药物病人3－4周以后会出现躯体依赖。对于垂死的病人，成瘾不是一个难题。因为他们将继续服用吗啡直到死亡。 有些病人活的时间比预期的长得多，如果他们的疼痛消失，吗啡用量可以随之减少甚至可以完全停用。其指导原则如下： 如果一个病人，服用定时的不变剂量的吗啡，且疗效较好，已有4－8周后完全无疼痛，则可按合适的数量（值）（20%至50%不等）减少其剂量。 如果疼痛复发，增加剂量到原来的水平。 如果疼痛没有复发，病人感觉良好，7－10天后再次减少剂量。 不要延长两次剂量间的间隔时间。 总 结 大剂量、超长期使用阿片类药物是目前晚期癌症疼痛治疗中起着非常重要作用的措施。但认真贯彻疼痛三阶梯止痛治疗还存在不少障碍，使不少癌痛病人遭受不应有的痛苦。这些障碍除了患者和医药卫生部门的因素外，医务人员自己必须首先改变观点，不要因为癌痛是病人的主观感觉、缺乏客观衡量标准，就忽略或无视病人的主诉。 对镇痛开始的时间，不应去等待所谓终末期(指临终前数周)到来才肯使用，让病人忍受本可控制而由于人为因素不去控制的痛苦，因为癌痛可使病人的一般状况迅速恶化，免疫功能降低，对进一步治疗十分不利。滴定增加单次剂量，勿随意缩短缓