课件：直肠癌根治术后局部复发的治疗.ppt

Miles术后孤立的会阴部复发,也可尝试经会阴部局部扩大切除,症状控制良好,但常常达不到根治效果,而且易损伤膀胱、前列腺、输尿管及小肠而造成尿瘘肠瘘等并发症,会阴部切口也长久不愈 (2)盆腔脏器切除(Pelvic exenterations PE) PE指对小骨盆内脏器联合切除,包括膀胱、子宫、阴道、前列腺、尿道以及相关的邻近组织的切除 对于已侵及周围结构与脏器的LRRC, PE或合并骶骨切除是外科治疗的唯一的选择 女性因有子宫作为屏障,膀胱受累很少,而行后盆内脏器联合切除(PPE) 男性患者膀胱、前列腺、输尿管常被浸及而行全盆脏切除(TPE) 并行侧方淋巴清扫,整体切除受累脏器,距外周切距2cm 对于LRRC与骶骨关系密切,需行骶骨切除 对已侵及一侧骨性骨盆甚至髋关节,若加病骨切除甚或半骨盆切除病灶，可完全切除者也可行TPE PE可明显改善预后 (3)骶骨切除术(Sacrectomy): 初期手术效果令人失望,并发症高,术后盆腔再次局部复发 原因是肿瘤常与骶骨及盆侧壁粘连固定,甚至广泛侵及骨性结构。不联合切除无法根治 术前腹盆CT 、MRI矢状位检查明确肿瘤侵润骶骨深度及平面，S2水平以下联合切除 S2水平以上将无法切除 注意术中不必游离肿瘤,远离肿瘤2cm将骶骨整块切除 入路困难时,可切开耻骨联合,打开骨盆环 多中心研究报告53例骶骨联合切除手术死亡率8% ,5年生存率30% (4)姑息手术: 与挽救性或根治性的手术相比,控制症状姑息手术较少引人注意 Miner报道105例LRRC姑息手术后40%病人会阴出血停止,70%梗阻解除,20%疼痛控制 姑息手术的关键在于缓解患者的局部症状,提高带瘤生存质量 LRRC的非外科处理 共识LRRC强调以手术为主的综合治疗,非外科处理主要是放化疗 放疗具有良好的减轻症状作用,姑息放疗可缓解80—90%因盆神经受肿瘤压迫而引起的疼痛,盆神经直接受侵犯者效果较差 70—80% 的直肠出血明显减少或消失 50—80%病人的直肠肛门症状减轻 术中放疗(Intraoperative Radiotherapy IORT)直视下、准确、损害小、剂量小 Mayo诊所,42例LRRC予姑息手术加IORT,3年生存率达43%, 5年生存率19% “三明治”术前后放疗加手术,效果不错 化疗对Dukes-C期病例被证实可减少30%左右的复发率 5-Fu＋CF＋L-OHP及CPT-11(伊立替康) , Xeloda,Raltitraxed(雷替曲塞) 等对延长LRRC的生存期有帮助 LRRC术前区域动脉灌注化疗,肿瘤供血动脉靶向给药局部浓度是全身化疗时的9—68倍,目前与术前放化疗一并称新辅助治疗 总之LRRC从束手无策,镇痛为主到目前积极及早期外科干预,病人的生活质量得到了提高 对于LRRC早期外科干预(挽救性/根治性/姑息性手术)缓解局部症状,提高生活质量,使近1/4病人获得长期生存 直肠癌根治术后局部复发的治疗 盐城市第三人民医院 孙锦卫 直肠癌切除术后局部复发(Local recurrence LR)又称局部复发性直肠癌(local recurrent rectal cancer LRRC)，是直肠癌手术治疗失败及病患死亡的主要原因。 目前直肠癌根治术后局部复发率在5%-20%之间，复发后如不积极治疗，其中位生存期一般为3.5-13个月。 直肠癌术后局部复发的主要原因 缺乏严格的手术质量控制（TME） 环周切缘阳性（保肛指征） 肿瘤的生物学行为 缺乏规范的术前放化疗 降低LRRC的措施 TME 双吻合器技术 全盆淋巴清扫 术中无瘤操作 辅助放化疗 衡量直肠癌手术治疗的效果,首先是5年生存,其次才是保存肛门括约肌功能。 肿瘤远侧段肠管切除不足是吻合口复发的重要原因之一。现在有些外科医师过分强调提高患者的生活质量 ,为保肛导致肿瘤远侧端肠管切除不足 ,从而引起吻合口复发。 直肠系膜及周围组织清除不充分是造成局部复发的另一重要原因。 术前肠道准备忌用由下而上的肠道灌洗. Robete等报道,肿瘤两端的腹腔内残留的癌细胞,近端可达59%;远端可达84%。 由下而上的肠道灌洗,不但会把远侧端脱落的癌细胞冲向近侧端,还可能在灌肠过程中会加重癌细胞的脱落。 术中无瘤观念的强或弱;无瘤操作技术是否规范。 术中分破肿瘤部位的肠壁,是导致术后复发的最大隐患 LRRC外科医生的难题 LRRC发生率高（5%-20%） 外科再次处理困难 复发后带瘤生存期间生活质量低 目前姑息性放化疗局部介入治疗只能暂时缓解症状，缓解期仅数月 无外科干预，LRRC 5年生存率4%,中位生存期为7月 Gunderson发现25—50%LRRC患者死后肿瘤仍限于盆腔，并无远处转移 LRRC定义 传统观点：全身转移