课件：【C-DRG】首页质量评估.ppt

二.重点项目填写要求 损伤、中毒的外部原因： 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。而且要指出事件的性质是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效应...... 如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。 不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。 二.重点项目填写要求 签名： 医师签名要能体现三级医师负责制。 三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签， 其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 二.重点项目填写要求 责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。 编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 病案质量、质控日期：由质控医师填写。 二.重点项目填写要求 手术级别：共四级，只有少数省份有标准。没有标准的省份，目前可以根据原卫生部《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发[2009]18号）执行。 三、四级手术和特殊手术，必须进行术前讨论 二.重点项目填写要求 二.重点项目填写要求 手术及操作编码： 目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操 作编码。 手术及操作名称： 指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。 二.重点项目填写要求切口愈合等级 切口分组 切口等级/愈合类别 内涵 0类切口 有手术，但体表无切口 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓 Ⅱ/其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅲ类切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓 Ⅲ/其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 二.重点项目填写要求 0类切口：有手术，但体表无切口 即经人体自然腔道进行的手术 二.重点项目填写要求 手术及操作医师： 术者：为患者实施手术的主要执行人员。（主刀） Ⅰ助：协助手术者完成手术及操作的第1助手。 Ⅱ助 ：协助手术者完成手术及操作的第2助手。 二.重点项目填写要求 离院方式： 指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括： 　　　　　　　　 （代码1）医嘱离院 （代码2）医嘱转院 （代码3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院 （代码4）非医嘱离院 （代码5）死亡 （代码9）其他 二.重点项目填写要求 1.（代码1）医嘱离院： 指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2.（代码2）医嘱转院： 指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 3.（代码为3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院： 指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 二.重点项目填写要求 4.（代码4）非医嘱离院： 指患者未按照医嘱要求而自动离院。 如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5.（代码5）死亡： 指患者在住院期间死亡。 6.（代码9）其他： 指除上述5种出院去向之外的其他情况。 二.重点项目填写要求 是否有出院31天内再住院计划： 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。 如果有再住院计划，则需要填写目的。 如：进行二次手术。 二.重点项目填写要求 颅脑损伤患者昏迷时间： 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计。 按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 二.重点项目填写要求 住院费用：（包括10个费用类型） （1）费用的信息应来自HIS，不需要医师填写。 凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。 （2）由于10个类别的费用与过去不一样，需要将现存的收费类别重新归类。 （3）总费用：指患者住院期间发生的与