课件：肝门部胆管癌根治术及远期疗效.ppt

* 切除肝实质较少，术前准备时间短，能有足够的切缘，风险较高的患者也可耐受。 目前临床和文献报告的病例数较少，其适应证和远期效果有待进一步验证。 * 手术切除范围： 1、界限：肝门板、P\U点间的肝脏实质、胆管的切除 2、主要血管的骨骼化 及 受累血管的切除重建 * 针对肝门部胆管癌浸润和转移的生物学特性，要清除受累的肝门部胆管癌及受侵的肝实质 肝实质2厘米 胆管切除前缘5毫米 * 切除肝实质较少，术前准备时间短，能有足够的切缘，风险较高的患者也可耐受。 目前临床和文献报告的病例数较少，其适应证和远期效果有待进一步验证。 * 这是一个Bismuth 2型的患者，进行了扩大右半肝切除术。 手术方式的选择 肝脏解剖分段图 手术方式的选择 肝门部胆管癌 分型 手术方式的选择 联合肝切除——当前的标准术式 肝叶+尾状叶切除 ＋ 肝门部及肝外胆管切除 ＋ 区域性淋巴结/神经丛廓清 ＋ Roux-en-Y 肝肠吻合 手术方式的选择 死亡率 五年生存率 Nimura et al (1991) 9.6% 9.9% Hemming et al (2006) 4% 39% Neuhaus et al (1999) 17% 65% Kondo et al (2003) 0% -- 受累门静脉的切除重建 提高5年存活率 手术方式的选择 术中探查发现门静脉壁受侵 手术方式的选择 门静脉切除重建 手术方式的选择 门静脉重建完成后开放血流，吻合口无活动性出血 受累肝动脉切除重建 风险较大 慎重采用 须确保所有切缘均为阴性 手术方式的选择 肝动脉重建-修整动脉断端 手术方式的选择 肝动脉重建 手术方式的选择 重建完成后开放血流，确保吻合口无出血 手术方式的选择 五年生存率30% 五年生存率15% 五年生存率12% 无淋巴结转移 区域淋巴结转移 腹主动脉旁淋巴结转移 Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的 手术切除患者进行了评估。 淋巴结清扫：肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后 生存率的重要预后因素。 单独的围肝门切除（Ⅰ,Ⅱ） 肿瘤侵袭范围介于P点和U点以内 受累血管可切除重建 肝叶无萎缩 肝内无转移 围肝门切除+受累肝叶切除（Ⅲ,Ⅳ） 肿瘤侵袭范围超过P点或U点 一侧不能切除重建的血管侵犯 一侧肝内转移 P U 手术方式的选择 胆管及受累血管的根治性切除 肝门区受累肝实质的局限性切除 手术方式的选择 手术方式的选择 单独围肝门切除 T T 手术方式的选择 RHA PV.右支 PHA B4 B3 B2 PV.左支 IVC 尾状突 B4 B2+3 手术方式的选择 围肝门切除的优点 基于肝门部胆管癌的病理特征 最大化保留功能性肝实质 降低手术侵袭性和风险 同样可获取充分的无瘤切缘 无需胆道引流等预处理 手术方式的选择 T T 手术方式的选择 围肝门切除+左半肝切除 尾状突 A.右前支 A.右后支 胆管断端 PV.右支 PV.主干 尾状突 预切线 手术方式的选择 围肝门切除+左半肝切除 PV.右后支 胆管成形 手术方式的选择 手术方式的选择 左三区切除+门静脉切除重建 手术方式的选择 左三区切除+门静脉切除重建 扩大右半肝切除 手术方式的选择 手术方式的选择 无辜牺牲多量功能性肝实质 常需术前预处理以增强预留肝脏功能 胆道引流等术前处理伴有并发症 预处理等待期肿瘤进展 半肝切除的弊端： S1 + 肝外胆管切除 S1+ S4 + 肝外胆管切除 S1+S5+S4a + 肝外胆管切除 保留功能性肝实质的手术方法--节段性肝切除 手术方式的选择 S1+ S4切除 手术方式的选择 彻底切除目标病灶 最大限度控制损伤和出血 确保剩余肝脏结构完整和功能性体积最大化 21世纪的肝脏外科新理念 精准肝切除 Precision Liver Resection 全肝脏移植能获得最佳的肝内胆管切缘 淋巴结转移和周围神经浸润限制其使用 仅对肿瘤局限在肝内、无法切除的肝门部胆管癌尝试进行肝移植治疗 手术方式的选择 谢 谢 当发生肝门部胆管癌时尾状叶首当其冲，因此我们将联合尾状叶切除作为手术的基本策略，收到良好效果。 * 该评分分级系统是目前使用最为广泛、使用的肝功能评估方法，认为Child A级患者可接受一切肝脏手术；Child B级患者只能耐受肝段或肝叶切除术；Child C级患者不能耐受任何手术。 肝门部胆管癌根治术及远期疗效 史宪杰教授 中国人民解放军总医院-肝胆外科 肝门部胆管癌的外科手术治疗 肝门