课件：急性白血病内科学.ppt

ALL危险度分层（国外） B淋系 T淋系 t(9;22)/BCR-ABL WBC50?109/L, 年龄 1 ～9.9岁 DNA指数 ? 1.16或 TEL-AML1 WBC? 50?109/L 年龄? 10岁 CNSL 睾丸白血病 MLL重排 t(1;19)/E2A-PBX1 45 条染色体 CR时MRD监测 ≥1% ＜0.01% 0.01% ～1% CR时MRD监测 标危组 ~45% ≥1% 0.01% ～ 1% 高危组 ~50% 极高危组 ~5% MRD定义：形态学敏感性低 MRD 形态学缓解 1012 1010 白血病 骨髓象缓解时 白血病细胞数量 MRD 的检测方法 方法 应用范围 敏感性 FCM-LAIP 98% 10-4 PCR-Ig/TCR 基因 90% 10-6 PCR-融合基因转录本 ＜50％ 10-3～10-5 备注：FCM：流式细胞仪；LAIP：白血病相关免疫表型 ALL国内疗效标准 完全缓解（CR）：临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常；血象HB≥100g/L（男）或≥90g/L（女及儿童），中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，PLT≥100×109/L；外周血分类无白血病细胞；骨髓象原始+幼稚淋巴细胞≤5%。 部分缓解（PR）：骨髓中原始+幼稚淋巴细胞＞5%但≤20%；或临床、血象有一项未达CR标准者。 复发：经治疗获CR后出现下列三者之一，即为复发：①骨髓中原始+幼稚淋巴细胞＞5%但≤20% ，经有效抗白血病治疗一个疗程仍未能达到骨髓象CR者；②骨髓中原始+幼稚淋巴细胞＞20%；③骨髓外白血病细胞浸润。 持续完全缓解（CCR）：指从治疗后CR之日起计算，期间无白血病复发达3～5年以上者。 长期存活：急性白血病自确诊之日起，存活时间达5年或5年以上者。 临床治愈：停止化疗5年或无病生存（DFS）达10年者。 治疗结果定义 总生存（overall survival，OS）：用于评价所有进入临床试验的患者。 无复发生存（relapse-free survival，RFS）：仅用于评价达CR的患者。 无事件生存（event-free survival，EFS）：用于评价所有患者。 缓解期：仅用于评价达CR的患者。 ALL：多重因素决定预后 治疗反应 影响 白血病细胞特征 骨髓微环境 患者因素 治疗方案 治疗目的 快速恢复正常造血 预防耐药克隆的出现 足够的庇护所如中枢神经系统(CNS)的预防 缓解后的巩固治疗清除MRD ALL治疗 与儿童相比所有的成人ALL均属高危； ALL是一组生物学行为和预后存在很大差异的异质性疾病； 随着支持治疗的加强、多药联合和高剂量化疗方案以及HSCT的应用，预后已有了很大改善。 成人ALL的CR率可达到80%～90%，长期生存30%～40%； ALL治疗方案的选择需要考虑患者年龄、ALL亚型、治疗后的MRD、是否有干细胞供体和靶向治疗药物等多重因素。 ALL治疗流程及原则 缓解后治疗（2～3 年） 诱导缓解 诱导缓解 强化巩固 维持治疗 恢复正常造血，达到CR 尽量清除MRD 预防耐药发生 预防复发 注意：CNSL的预防要贯穿于ALL治疗的整个过程！！！ ALL：诱导缓解方案 ALL诱导缓解的基本方案包括：长春新碱（VCR）+强的松(Pred)； VP方案： CR率为40～65％，中位疾病缓解时间仅为3～7个月； DVP方案：加用蒽环类药物（注意累积剂量，警惕心脏毒性），CR率提高到72～92％，中位缓解时间约为18个月。 DVLP方案： 加上L－门冬酰胺酶（L-asp），可以进一步提高DFS。 门冬酰胺酶的抗肿瘤机制 生化原理： 急性淋巴性 白血病癌细胞 门冬酰氨酸 外源性门冬酰氨酶 耗除 生长必须 衰竭死亡 分子信号途径：L-ASP特异性的抑制P70(slk)和4E-BP1，丝氨酸/苏 氨酸激酶相关核糖体蛋白的合成，进而影响mRNA翻译水平 ALL常用的联合化疗方案 VP 长春新碱 2mg，每周静注1次 泼尼松 1mg/（kg·d)，分次口服，连用2～3周 DVLP 柔红霉素 30mg/（m2·d)，静滴，每2周第1～3天，共4周 长春新碱 2mg，每周第1天静注，共4周 左旋门冬酰胺酶 10000U/d，静滴，第19天开始，连用10