课件：深部真菌.ppt

给药方法： 成人二性霉素首次剂量为1mg, 加入5%或10%葡萄糖液250ml缓慢静脉滴注，时间不少于6-8小时。第2天和第3天剂量分别为3mg/d和5mg/d，加10%葡萄糖液500ml静滴，然后根据临床反应、病人对药物的耐受程度可逐渐加量至25-35mg, 每次最大剂量不超过1mg/kg; 疗程在3个月以上，该药易氧化，应新鲜配置和避光。隐球菌脑膜炎的治疗总量多为2-4g， 肺部感染为1-2g。 二性霉素B的肾毒性较大，从而限制了其临床应用。目前新剂型二性霉素脂质体增加了药物对真菌细胞膜麦角甾醇的亲和力，降低了对哺乳动物细胞膜胆固醇的亲和力，提高了抗真菌活力，且对宿主器官的损伤大大降低即毒性降低。 为降低二性霉素B的毒性，提高其治疗指数，目前有三种二性霉素B的脂质体。这种新的脂质配方是将二性霉素Ｂ包入脂质体现已商品化。 ABLC（二性霉素B脂质体复合物）的疗效与二性霉素Ｂ相当，但肾毒性较低，肌酐升高一倍的发生率为２８％，而二性霉素Ｂ为４７％，肾毒性出现时间较二性霉素Ｂ晚８２天。近期FDA已同意ABLC用于二性霉素Ｂ治疗后复发和不能耐受二性霉素Ｂ侵袭性真菌感染的替代治疗。 脂质体二性霉素B(AmBisome)和二性霉素B胶质分散体（ABCD)。 2. 5-氟胞嘧啶(5-Flucytosine） 作用机制：药物进入菌体后被酶脱氨形成5-氟尿嘧啶，后者为代谢拮抗剂，抑制真菌核酸合成。 本品体外对隐球菌、白念珠菌、曲霉菌等具抑菌作用，对组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌无作用。 抗真菌谱较窄且易产生耐药性，故不主张单独应用。 口服吸收良好，CSF中药物浓度为血浓度的64～68%。 二性霉素B 与5-氟胞嘧啶合用具有协同作用，治疗隐球菌脑膜炎时前者破坏隐球菌的细胞膜，有利于后者渗入菌体，二者联用时既可减少二性霉素B的剂量并防止耐药性的产生。剂量为100mg/kg/d。 主要副作用为消化道症状和骨髓抑制，ALT增高，皮疹。动物实验中有致畸胎作用，孕妇慎用。 3.唑类抗真菌药(azoles） 咪唑类（克霉唑、酮康唑、咪康唑）和三唑类（氟康唑、伊曲康唑）。 抗真菌机制：特异性地与真菌细胞色素P450结合，抑制羊毛甾醇142-去甲基酶，使细胞膜脂类合成障碍，膜通透性增加，胞浆外渗，抑制真菌生长。三唑类还加速真菌脂质过氧化，破坏细胞壁。 酮康唑(ketoconazole)、咪康唑(miconazole)在体外具广谱抗真菌活性，但临床应用并未取得预期疗效，对哺乳动物P450系统有较强抑制作用。 酮康唑吸收差，生物利用度低，仅有口服制剂，CSF渗透性差，有中毒性肝炎的报道。用于慢性皮肤粘膜念珠菌病治疗。 氟康唑(Fluconazole) ：为三唑类抗真菌药 有口服、静脉两种剂型，口服生物利用度高（90%）。 对酵母菌疗效好，体内广泛分布，易透过血脑屏障，脑脊液药物浓度为血药浓度的50-60%，组织渗透性好，14天达稳态浓度。 半衰期长达30小时，每日只需用药一次（200～400mg/d）， 病情稳定后改口服，使用方便。 与酮康唑相比，药物相互作用小，但同时服利福平可降低本品血药水平。 安全性好，耐受性好，对真菌细胞色素P450选择性比酮康唑强20-25倍，对人和动物细胞色素P450作用甚微。副反应2%（2/102） 二性霉素B 37%(30/103)。口干、恶心、一过性肝酶增高，停药后下降。289例阴道念珠菌病患者，孕前及孕期服Flu，未发现有害影响。 目前应用较广，疗效较好的抗真菌药，对曲菌疗效较差。对隐球菌脑膜炎仍首选二性霉素B, 本品可作为维持治疗用药。 伊曲康唑(itraconazole) 孢子丝菌、组织胞浆菌、芽生菌病首选药 曲霉菌病有效 对浅部真菌病有效 口服吸收快，与食物同服增加其吸收，半衰期为17-24小时。常规剂量为200-400mg/d。本品可在脑膜聚集，但不易透过血脑屏障，可用于治疗隐球菌脑膜炎但不作为首选药。 系统性真菌病的治疗除抗真菌药的应用外，去除病灶不可忽视，应拔除或更换留置导管，尚应注意脓肿引流或外科手术清除坏死感染灶、原发病治疗和一般支持治疗。 * * * 宁医大总院心脑血管病医院消化内科 第一部分 第二部分 第三部分 第四部分 深部真菌病 真菌（Fungi）是微生物中一个大类，为不含叶绿素的真核细胞，具细胞壁和真正的细胞核，以寄生或腐生方式生存。真菌菌落形态有酵母型（yeast）, 霉菌样型(Mold)。 根据真菌侵犯人体部位的深浅，可将真菌分为浅部和深部真菌两大类。 浅部真菌----主要侵犯皮肤表层角质层、毛发、和指甲。 深部真菌----侵犯皮肤角质层以下、粘膜、深部组织和内脏器官， 在一定条件下可播散引起全身感染。 从致病性来看，深部真菌又分为 ： 真性致病菌：如