课件：脓毒症和感染性休克的治疗进展.ppt

宁医大总院心脑血管病医院消化内科 第一部分 第二部分 第三部分 第四部分 脓毒症和感染性休克的治疗进展 解放军150中心医院心胸外科 张付伟 前言 脓毒症是宿主针对感染的全身性不良反应。若感染导致了急性器官功能障碍，则为严重脓毒症，其中，患者若存在液体复苏不能逆转的低血压，即诊断为感染性休克。 死亡率约25%，重症者80%。 目前医务人员对此认识不足，诊疗尚不规范。 病理生理 感染性：细菌； 病原微生物产生毒素触发免疫的基础上，由炎症、凝血和纤维蛋白溶解反应损害三者之间相互作用的结果； 凋亡对机体的影响。 诊断标准 SIRS：体温： ﹥38.0℃，﹤36.0℃；白细胞：﹥12×109，﹤4×109；或中心杆状核﹥0.10；呼吸急促：﹥20次/分，或通气过度PCO2 ﹤ 35mmHg；心率：﹥90次/分。 脓毒血症：由感染引起，证实有细菌存在； 重度脓毒血症：器官障碍、低血压、少尿； 感染性休克：重度脓毒血症足量液体复苏低血压不能纠正、同时伴灌注不足、器官障碍。 感染处理 1、感染诊断：给药前留取标本，进行侵袭性念珠菌的 鉴别诊断，及时进行影像学检查，明确感染源； 2、感染源控制：12h进行感染源干预，采用生理侵害 最轻的有效干预； 3、怀疑导管感染应及时去除。 初期复苏 组织低灌注定义： 经初始复苏后持续低血压 或血乳酸≧4mmol/L 对低灌注者最初6h复苏目标： CVP 8-12mmHg，MAP ≧65mmHg， 尿量 ≧0.5mL/h/Kg体重，HCT﹥30%， 中心静脉血氧饱和度≧70%， 乳酸正常。 抗菌药物的治疗 1、早期诊断，1h内进行抗菌药治疗； 2、广谱，G﹣选择三代头孢菌素，每日评估降阶可能； 3、疑似感染而无感染证据，行PCT检测； 4、严重者或耐药病菌选择联合抗感染治疗，3-5天； 5、抗菌药物治疗疗程7-10天；对临床反应慢、感染未 能引流、金黄色葡萄球菌菌血症、真菌、病毒、免 疫缺陷等，采用更长疗程。 液体治疗 1、复苏：首选晶体液，反对使用羟乙基淀粉，使用晶 体液量大时，可使用白蛋白； 2、缩血管治疗：首选去甲肾，可加用肾上腺素或血管 加压素，高度选择性病例使用多巴胺； 3、正性肌力药多巴酚丁胺使用：补足容量，心功能低 下，中心静脉压高； 4、皮质激素治疗：仍循环不稳考虑使用氢化可的松， 200mg/d，采用持续输注而非间断； 5、血液制品，免疫球蛋白，镇静、镇痛、肌松剂。 辅助治疗 1、重组人活化蛋白C、乌司他丁：抗炎作用； 2、严格的血糖控制：180mg/dl，而非110mg/dl； 3、血流动力学检测：心脏彩超、CVP、有创动脉等； 4、抗利尿激素：剂量0.01-0.04u/min。 5、贫血的治疗：HB﹤70g/L；增加感染、免疫失常； 6、NaHCO3：低灌注乳酸性酸中毒，PH ≧7.15不用； 7、肾脏替代治疗：间断透析或连续性床旁透析相同； 8、静脉血栓的预防：低分子肝素、气压、药物； 9、应激性溃疡：质子泵抑制剂。 ARDS的机械通气 1、低潮气量：6ml/kg体重，平台压≦30cmH2O； 2、呼气末正压通气（PEEP），严重者高PEEP； 3、顽固低氧血症：肺复张； 4、机械通气者维持床头抬高30-45度； 5、部分ARDS者采用无创辅助通气； 6、严格制定脱机程序； 营养 1、48h内进行肠内、经口或静脉营养； 2、1周内行肠外营养（葡萄糖）+肠内营养或喂饲， 避免强制性完全热卡喂食； 3、严重患者使用无特定免疫调理添加的营养剂。 小结 1、个性化治疗方案； 早期达标治疗、强化的胰岛素治疗， 个性化的营养支持、个性化的辅助方案； 2、多学科治疗梯队进行及时、有效、全面的治疗。 * 高等教育 宁医大总院心脑血管病医院消化内科 第一部分 第二部分 第三部分 第四部分 *