课件：慢性乙肝：抗病毒治疗专题.ppt

* * * * * * * * * * * * Cooksley WGE, et al. Journal of Hepatitis 2003. Lau et al. N Engl J Med 2005 Lok. Gastroenterology 2004 Marcellin et al. N Eng J Med 2003 Chang et al. AASLD 2004 * 慢性乙肝的抗病毒治疗 病毒性肝炎系列科普讲座 什么是慢性乙肝的抗病毒治疗？ 慢性乙肝的正规治疗就是抗病毒治疗，而抗病毒治疗就是针对乙肝的治病源——乙肝病毒的治疗，其目的在于通过药物抑制病毒的复制或激发机体的免疫系统清除乙肝病毒，从而达到延缓肝脏炎症病变的发展，改善患者的预后。 目前抗病毒治疗只有两类药物： 干扰素和核苷类似物 干扰素双重抗病毒作用 直接抗病毒作用 病毒 干扰素 干扰素双重抗病毒作用 免疫抗病作用 免疫清除 免疫识别 病毒 干扰素 核苷类似物的作用机理 “假性核苷” 单纯抑制病毒复制 两类抗病毒治疗方案的优缺点 直接抗病毒治疗 核苷类似物 免疫为基础的治疗 干扰素治疗 口服给药 HBV DNA抑制作用强 无免疫调节作用 副作用少 耐药风险 HBsAg血清学转换罕见 长期治疗－药效降低 注射给药 HBV DNA抑制作用较弱 抗病毒与免疫调节作用 副作用较多 无耐药风险 HBsAg血清学转换更常见 有限疗程 HBV DNA：乙肝病毒基因 HBsAg：乙肝表面抗原 哪些慢性乙肝需要抗病毒治疗 e抗原阳性慢性乙肝（俗称“大三阳” ）——HBsAg+、 HBeAg+、抗HBc+、HBV-DNA+ “大三阳”携带者（ALT正常） 不需要抗病毒治疗 “大三阳”慢性乙肝（ALT异常） 需抗病毒治疗 e抗原阴性慢性乙肝（俗称“小三阳”）——HBsAg+、HBeAg-、抗HBc+、HBV-DNA+ “小三阳”携带者（ALT正常） 不需要抗病毒治疗 “小三阳”慢性乙肝（ALT异常） 需抗病毒治疗 HBV DNA的阳性与否或水平高低，并不能决定是否慢性乙肝，也不能决定是否需要治疗 何时开始抗病毒治疗？ 免疫耐受期 免疫清除期 反复清除( HBeAg + / – ) 肝硬化 肝衰竭 肝 癌 年轻时期 持续缓解 抗病毒治疗的最佳时期 婴幼儿期 病变晚期 “大三阳”的抗病毒治疗 e抗原（+）乙肝 HBV DNA ?105拷贝/L HBV DNA 105拷贝/L 转氨酶（ALT） 正常 升高（两倍） 穿刺活检， 如果有明显活动性病变，则需积极治疗 干扰素、核苷类似物等药物治疗 无需治疗： 每隔6-12个月定期随访一次 中国乙肝防治指南 俗称“大三阳” “小三阳”的抗病毒治疗 e抗原（-）乙肝 HBV DNA ?104拷贝/L HBV DNA 104拷贝/L 转氨酶（ALT） 正常 升高（两倍） 可考虑穿刺活检， 如果有明显活动性病变，则需积极治疗 干扰素、核苷类似物等药物治疗 无需治疗： 每隔6-12个月定期随访一次 中国乙肝防治指南 俗称“小三阳” 如何选择抗病毒治疗的方案？ 益处 风险 副作用 耐药/变异 持久应答 肝病的严重程度 年龄、时机 基因型 合并症、费用 Marcellin, 2007年亚太肝病学年会 关键不是那种治疗方法最好，关键是哪种治疗方法更适合 选择治疗方案需要考虑的问题 是否是初次治疗？ 初治患者尤其是年轻患者宜首选干扰素，干扰素治疗无效仍可选择核苷类似物，反之则比较困难 能否接受长期治疗？ 不能接受长期用药者宜首选干扰素 希望短期内实现病情缓解者如学生首选干扰素 有无生育要求？ 有生育要求者，无论男女，均宜首选干扰素，怀孕在抗病毒治疗停药后6个月最为安全，干扰素治疗无论是否有效均可停药 有无肝硬化？ 存在肝硬化者首选核苷类似物，肝硬化者不适合采用干扰素治疗 适合干扰素抗病毒治疗的人群 转氨酶异常，尤其是高于正常值2倍到10倍者 免疫清除期患者（青少年时期） 不希望长期用药者如儿童、学生，尤其是生育期妇女应以干扰素为首选 追求更高目标如表面血清学转换者（核苷类似物极少出现表面抗原血清学转换） 美国肝病防治指南2007年修改版 干扰素的用药注意事项 正确处理治疗中出现的不良反应 正确看待治疗过程中的反应（应答） 治疗过程中可能会出现转氨酶的短期波动甚至升高 与核苷类似物直接抑制病毒不同，干扰素治疗HBV DNA下降要较晚或较慢 评估干扰素抗病毒治疗是否有效需要治疗时间至少6个月 评估抗病毒治疗的效果最好的指标是e抗原血清学转换而不是单纯的HBV