课件:中医药治疗蛋白尿的临床思路与方法.ppt

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中医药治疗蛋白尿的思路与方法 流行病学 2015年,来自北京、上海、广州3个大城市的调查研究显示成年人群中CKD患病率为11.8%~13.0%。 蛋白尿是引起CKD发展、诱发急性心血管事件的独立危险因素。 现代医学研究 蛋白尿是由各种病因导致肾小球基底膜的电荷屏障、机械屏障受损引起的病理产物。 目前关于蛋白尿的治疗手段有限,且疗效不确切,目前最主要是ARB、ACEI及部分中成药的使用。 中医学研究 中医文献虽无蛋白尿的记载,但根据其伴随相关证候表现,可归属水肿、腰痛、虚劳范畴。 以辨证求因与辨病识病、宏观分析与微观分析、审察总体病机与证候病机变化、审因论治与辨证组方为切入点 。 辨证求因与辨病识病 蛋白尿及其伴随症状,反映了疾病过程中各个阶段的主要矛盾。辨证求因是辨证的主要部分,也是辨证施治的一个先决条件;辨病则是以蛋白尿为主要特征的肾病发生、发展、转归全过程基本矛盾的概括。 辨证与辨病相结合,则更能全面、深入地辨识疾病的本质。一般情况下,可通过临床证候综合分析推求发病原因,即辨证求因,但当某些证候隐匿不现时,发病之因就难以寻求 。 中医病名大多是以主症命名,包括引起肾病蛋白尿在内的相关的水肿、腰痛、虚劳等病名,有时很难科学、准确地概括出其主要病因。若借鉴西医之病的诊断.有些肾病出现的蛋白尿之因,可供中医辨证参考,开发辨证新思路。 高血压性肾病多因肝阳上亢,下汲肾水,肾虚失摄所致; 红斑狼疮性肾炎多因热毒之邪入侵,内及于肾,耗损肾气肾阴,肾虚失摄; 急性肾小球肾炎多因外感风热邪毒入侵,内归于肺,肺失宣肃通调,不能助肾以行水,水邪浸渍,损于肾而失固摄: 过敏性紫瘫的肾损害是一种系统性免疫复合物疾病,多因正气不足,卫外功能低下,感受外邪或误食鱼虾等发物.邪毒直中少阴,损伤肾脏而失固摄; 肾盂肾炎多因细菌感染所致的炎症,多因秽浊之邪上犯尿道,或湿热之邪下注膀胧.内损于肾而失固摄之职。 宏观分析与微观分析 蛋白尿是显微镜检查尿液的微观结果,现代医学主要通过局部微观结果寻找病因; 中医辨证主要从宏观角度着眼于蛋白尿伴随出现的症候群,从整体出发辨病辨证,却不拘泥于局部,仅凭宏观分析存在一定缺陷,难以量化病情轻重指标,难以准确地分析病理变化的局部症结,难以把握疾病的发展及转归。微观分析则注重局部病变却忽略整体,忽略其它系统并发症,二者各有长短,若将宏观分析与微观分析有机地结合,既重视疾病变化的整体,也注意病变的局部,无疑更加全面科学的准确诊察疾病。 急性肾小球肾炎:一般尿蛋白量较少,常伴血尿、管型尿,但临床症状常以全身性水肿、急性上呼吸道感染为主,此属阳水; 慢性肾小球肾炎、肾病综合征,当水肿明显,腰以下为甚,按之凹陷难复.甚至出现腹水、胸水时,此属阴水,一般尿蛋白量较多,24小时尿蛋白量多在3. 5g以上,极少见尿蛋白管型及血尿; 继发性肾病,如高血压性肾病、糖尿病肾病等,轻度水肿,常伴头晕耳鸣,乏力、腰膝酸软,性功能明显减退等肾气、肾精亏损之证,但尿蛋白定量则较少,这可能与继发性肾病主要病理变化标志不是尿蛋白量多少有关; 大部分原发性肾病尿蛋白含量的多少与病情的轻重程度呈正相关,即病情较轻者尿蛋白量较少,病情较重者尿蛋白量较多; 晚期各种肾病肾功能衰竭,出现虚劳、关格、尿毒时,可见多尿或少尿.或肿或不肿,纳呆食滞,恶心呕吐,泄泻,倦怠乏力,头晕头痛,心悸,嗜睡,面色萎黄或暗滞等症,病情虽然严重而复杂,尿蛋白量反而较少,这种反常现象似属“至虚有盛候”的危候。 审察总体病机与证候病机变化 蛋白尿是由于各种病因导致肾小球滤过膜受损,通透性增加,致使小分子量血浆蛋白渗出所致。 中医证候病机分析:蛋白尿主要是肾虚失摄,阴精亏损,以致水湿、邪毒、瘀血内聚而成。然而,由于病因不同,体质强弱不等,肾虚所渗出的尿蛋白量多少不一,证候病机变化、邪正虚实表现差别较大。 因此,在把握好总体病机的基础上,尚须审察疾病过程中邪正虚实的轻重,病邪湿、毒、瘀的主次。 若水湿的轻重与尿蛋白量多少有关,主要责之于脾肾,因肾虚蒸化开合失司,不能固精以主水;肾虚脾失温煦,运化转输功能失职,不能敛精以制水; 若水湿内停浮肿加重,尿蛋白增加,而与外感有关者,主要责之于风邪热毒犯肺,因肺为水之上源,肺为邪毒所犯则无以通调水道,肾不能主水而固摄失用; 如若肢麻,唇舌皮肤晦暗,浮肿,血脂明显升高,尿蛋白量增加并见,主要责之于血痰、湿痪互结,肾经被阻,阴精不循常道而外溢,水邪泛滥。 肾病证候病机变化莫测,须注意相互影响,互为因果,注意其与总体病机的密切联属关系。正确掌握肾病总体病机,就掌握了肾病发生、发展、变化、转归及预后的全局,为拟订治疗原则提供依据; 审清肾病过程中证候病机变化,就掌握了阶段病变矛盾的主要症结

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