课件：急腹症征象.ppt

胰头癌手术切除方式多种多样，有些医师甚至在做胰头癌广泛切除的同时进行血管重建。但无论如何，最根本的胰十二指肠联合切除是最成功和有效的方法，这要求周围血管完好无损。在CT估价血管受侵方面，众多学者使用不同方法并从不同角度进行了研究，各有优缺点。根据薄层动态CT的表现，可以将胰腺癌与邻近血管的关系分为6型，并分析了各型与可切除性的关系，其中肿瘤阻塞或包绕血管是不可根治切除，肿瘤与血管相连则有切除可能，但需要做血管切除、静脉移植或补片的准备。有人等对54例胰腺癌采用双期螺旋CT扫描，进一步根据肿瘤与血管相贴程度，建立了血管受侵的5级评分标准，认为当肿瘤包绕血管周径gt;l／2时，判断胰腺癌不可根治切除的阳性、阴性预测值分别为95%和93%。国外有学者研究显示，当肿瘸组织与门静脉的接触面gt;90度时，预测术中门静脉受侵的准确性达89%。一组对泪滴状肠系膜上静脉征的研究显示，在其分析的92例患者中，该征在预测胰头癌不可切除性方面显示出高度的特异性(98%)，其阳性预测值为95%。而且，在其他手段认为是可以切除的胰头癌患者中，该征预测不可切除性的敏感性达76%。应用泪滴状肠系膜上静脉征估价胰头痛的不可切除性时，应注意如下几点：第一、当明显的进展性胰头癌挤压肠系膜上静脉呈环形狭窄或完全闭塞时，可呈现为假阴性，因此必须结合其他不可切除征象，才能提高敏感性及准确性。第二、不要把血管走行所致的部分容积效应误认为泪滴状肠系膜上静脉征，尤其是在肠系膜上静脉与门静脉的移行处，此处肠系膜上静脉由XY平面向Z轴平面过渡，要小心判断。有学者研究认为，CT上显示的泪滴状肠系膜上静脉征在MRI上也可见到，他们回顾性分析了18例被证实的腴腺癌患者，探讨在MRI上肠系膜上静脉形态的改变，其中有16例为不可切除（胰头13例，胰体2例，胰尾l例）。在横断面MRI上，7例显示肠系膜上静脉变形，其中3例肠系膜上静脉呈泪滴状，2例呈线状、2例呈三角形。肠系膜上静脉变形在脂肪抑制T1WI增强扫描时显示最佳，所以其认为在缺乏肠系膜上静脉包埋或栓塞表现时，结合其他表现，肠系膜上静脉变形被认为是胰头癌不可切除的有用征象。 25、肝包膜凹陷征（肝包膜退缩征）：? ?? ?腹部CT扫描时，位于肝脏表面的恶性肿瘤，肝包膜内陷，失去原有的弧度，并与其相续的肝包膜构成一个完整的大弧度，谓之肝包膜凹陷征。? ? 肝恶性肿瘤的发展过程中，小血管，小胆管阻塞引起局限性肝萎缩，肿瘤中央坏死、瘤周纤维组织增生并侵犯肝包膜等多种因素，致使肝包膜向肝内方向收缩，共同导致包膜凹陷征。? ? 虽然肝包膜凹陷征在肝脏恶性肿瘤中出现率并不高，但邻近肝脏肿块的肝包膜凹陷征在许多种恶性肿瘤中都可以出现，包括肝细胞性肝癌、纤维板层性肝、肝内胆管细胞癌、肝转移瘸（原发肿增多为结肠癌、乳腺癌、类癌、肺癌、胆囊癌、胃癌、胰腺癌等）。其病理基础是瘤体中心由于代谢旺盛，血供相对不足，易发生坏死囊变，邻近肝表面的病灶坏死后埸陷，牵拉被膜进而形成脐样凹征。国外学者有认为肝包膜凹陷的机制是由于肿瘤内存在着纤维细胞，尤其肿瘤坏死区纤维细胞增生活跃，当肿瘤细胞侵犯肝包膜后，纤维细胞小均匀的收缩和牵拉，从而可产生肝包膜向内侧方的凹陷。? ? 根据影像学特点将肝包膜凹陷征分成两型。l型，肝包膜凹陷征范围较小，呈反弓状或脐凹状，表面光滑，肝包膜无增厚，凹陷区少有腹腔积液；Ⅱ型，肝包膜凹陷征范围较广，呈凹坑底状，表面欠光整，肝包膜常不规则增厚，凹陷区多伴腹腔积液。? ? 据文献报道，除巨大肝脏血管瘤偶尔出现肝包膜凹陷征外，良性肿瘤一般不会出现此征，这是由于良性肿瘤一般不存在这种病理改变，所以此征象对肝脏恶性肿瘤的诊断具有特异性，但对鉴别恶性肿瘤的细胞来源并无特异性。此外，肝包膜附近的肝脏炎性病变，尤其是肝脓肿也可出现肝包膜表面凹陷征；同时要注意与肝硬化进行鉴别诊断，典型肝硬化肝表面凹凸不平，呈波浪状或驼峰状，肝包膜凹陷多发且较表浅，CT平扫再生结节可呈多发等密度或高密度影，但增强扫描门脉期和延迟期结节影呈等密度，使凹陷区与邻近肝实质密度基本一致。 14、手风琴征:手风琴征见于口服对比剂后腹部CT扫描，主要指大肠内由低密度的软组织影与高密度的对比剂相交互而形成手风琴样的表现。手风琴征中低密度的软组织影代表了由于肠壁水肿引起显著增厚的结肠皱襞，口服对比剂后到达结肠的少量的对比剂填充于增厚的结肠皱甓之间的裂隙内，这种低密度与高密度相间的条带状表现与手风琴非常相似。根据结肠水肿的程度不同以及对比剂在结肠皱襞的裂隙间沉积量的多少而表现有所不同。该征被认为是假膜性结肠炎（PMC）的特征性CT表现。? ? PMC的致病机制主要是结肠内难辨棱菌，或称艰难棱菌、顽固性梭状芽胞杆菌的过度生长，这是由于抗生素大量使用而引起肠道内正常菌群减少的一