课件：急性ST段抬高心肌梗死指南解读.ppt

3．FMC与转运PCI 若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟＜120 min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院（Ⅰ，B）；如预计FMC至PCI的时间延迟＞120 min，则应于30 min内溶栓治疗。 根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间＜120 min）（Ⅱb，B）。 4．未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发病＞24 h） 病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗（Ⅰ，B）。 左心室射血分数（LVEF）＜0.40、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行PCI（Ⅱa，C）；STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心室功能尚可（LVEF＞0.40）的患者也应考虑行PCI（Ⅱa，C）。 对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24 h后行PCI（Ⅱb，C）。 对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1～2支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24 h后常规行PCI（Ⅲ，B）。 5. STEMI直接PCI时无复流的防治 应用血栓抽吸导管(Ⅱa，B)、避免支架置入后过度扩张、冠状动脉内注射替罗非班、钙拮抗剂等药物(Ⅱb，B)有助于预防或减轻无复流。在严重无复流患者，IABP有助于稳定血液动力学。 (三)急诊CABG 当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。 七、抗栓治疗 （一）抗血小板治疗 1.阿司匹林 2.P2Y12受体抑制剂 3.血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 对STEMI患者而言，选择合适的抗栓治疗策略能够显著改善其预后。近几年，国内外抗血小板治疗及抗凝治疗方面都有较大进展。为此，新版指南中对抗栓治疗部分的内容进行了重点修订。 抗血小板治疗 所有无禁忌症患者应服用阿司匹林 300mg(I,B)，继以100mg/d（I，A） 直接PCI过程中或术后尽早给与STEMI患者负荷剂量的P2Y12受体抑制剂。可选药物包括：替格瑞洛180mg负荷，90mg日两次维持（I, B）；或氯吡格雷 600mg负荷，氯吡格雷 75mg/日维持（I, A） 挽救性PCI或延迟PCI时， P2Y12受体抑制剂的应用与直接PCI相同。 STEMI静脉溶栓患者，如年龄≤75岁，应给予氯吡格雷300 mg负荷量，以后75 mg／d，维持12个月(I，A)。如年龄75岁，则用氯吡格雷75 mg，以后75 mg／d，维持12个月(I，A)。 替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多态性的影响。 正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行CABG的患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂，择期CABG需停用氯吡格雷至少5 d，急诊时至少24 h(I，B)；替格瑞洛需停用5 d，急诊时至少停用24 h(I，B)。 STEMI合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者，建议应用氯吡格雷600 mg负荷量，以后每天75mg(Ⅱa．B)。 血小板糖蛋白GP Ⅱ b／Ⅲa 受体拮抗剂：在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GP Ⅱ b／Ⅲa受体拮抗剂(Ⅱ b，B) 抗血小板治疗 新版指南中有关抗血小板治疗的内容的新变化 美国STEMI指南在强调替格瑞洛和普拉格雷作用的同时，亦肯定了氯吡格雷的作用，三种药物是同一级别的推荐。 而欧洲指南则强调在急诊PCI患者中，与氯吡格雷比较，替格瑞洛能够快速起效，抗血小板聚集作用强，对STEMI患者应用，有显著的临床优势。因此，欧洲指南将新型抗血小板药物排在首位，即按替格瑞洛、普拉格雷及氯吡格雷的先后顺序排列。 专家组对此进行综合评估，充分肯定了氯吡格雷的疗效，但考虑到氯吡格雷虽然有多年临床应用经验和大量的证据支持，但对STEMI患者而言，时间就是心肌、时间就是生命，应优先推荐快速起效、作用更强的抗血小板药物。所以，在新版STEMI指南中优先推荐替格瑞洛，其次是氯吡格雷。 新版指南中有关抗血小板治疗的内容的新变化 疗程: 接受 PCI治疗的急性 STEMI患者术后应给予至少1年的双联抗血小板治疗，而非 9-12个月。 虽然新版指南中不推荐GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在上游使用，但对于血栓负荷重、低血流或无复流患者及时使用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，能够显著改善患者的预后。 直接PCI的抗凝治疗 对于进行直接PCI 的STEMI患者，推荐如下抗凝方案： 注射普通肝素以维持治疗活化凝