课件：黄美容主-儿童心肌病诊治进展.ppt

儿童心肌病诊治进展 黄美容 上海交大医学院上海儿童医学中心心内科 2016年7月30日 目 录 概述 儿童心肌病的病因诊断 儿童扩张型心肌病预后与基因突变 概 述 心肌病是儿童时期严重影响患者健康的疾病，随着医学科学的迅速发展，仍未能根本性改变心肌病的预后，病死率、病残率仍然很高。 目前基于分子遗传学的心肌病研究已成为该领域最重要的研究趋势。2006年AHA、2008年ESC基于遗传学的研究成果对心肌病进行重新定义及分类，但尚未统一。 我国儿童心肌病的基础及临床研究尚处于起步与发展阶段，与发达国家相比尚有很大的差距。2014年中华医学会儿科分会心血管学组为促进我国儿童心肌病的临床研究相继发表了《儿童遗传代谢性心肌病诊断建议》《儿童心肌病基因缺陷筛查及诊断建议》。 概 述 AHA 沿用“原发性心肌病”，但内涵与以前不一样（是指仅限或主要限于心肌，除外瓣膜病、先心病、冠心病等；以往是指原因不明的心肌病） 遗传性心肌病：HCM、致心律失常型右室心肌病、LVNC、糖原累积病、传导系统疾病、线粒体肌病、离子通道病 混合性心肌病（遗传与非遗传性）：DCM、RCM 获得性心肌病：炎症性心肌病、应激性心肌病、心动过速所致心肌病 ESC采用以往分类：DCM、HCM、RCM、ARVC及未分类心肌病； 家族/遗传性和非家族/非遗 传性。 不采用原发性和继发性名称； 不包括心肌离子通道病及传导系统疾病 从临床实用性角度出发，ESC分类更便于临床应用。临床诊断的顺序是先做出病理解剖、病理生理诊断，再进行遗传性病因的诊断。 儿童心肌病的病因诊断 国外研究发现，小儿心肌病能够明确病因的约占30~40%。在明确病因的病例中，单纯家族性心肌病约占26%，神经肌病约占29%，先天性代谢缺陷约占15%，畸形综合征占11.5%, 心肌炎占27%。国内获得病因诊断的约5%。 获得病因诊断的比例较低，可能与心肌病的病因众多而又未被认识；特殊的诊断检查如代谢病检查及基因检测尚未成为临床常规检查项目，有创检查很难为家长所接受等有关。 心肌病的病因诊断十分重要，明确病因才有可能设计针对病因的治疗方案。有些心肌病经适当治疗，心功能可望恢复正常或获得明显改善。 儿童心肌病病因诊断 先天性代谢缺陷(IEM) 中有5%合并心肌病。最常见的是糖原代谢异常(pompe病等)、脂肪酸代谢异常(如肉碱缺乏症等)、线粒体病(如Barth综合症等)等，临床可呈HCM、DCM、RCM或LVNC，或同时存在心肌肥厚和心腔扩大。 大样本HCM中明确是先天性代谢缺陷的以pompe病最多见（ Colan等报道）。 大样本DCM中明确是先天性代谢缺陷的以线粒体病（46%）最多见，其次为Barth综合征和肉碱缺乏症（ Towbin等报道）。 IEM发病早，感染等应激时可出现代谢紊乱加重。临床表现肌无力、生长发育、智力发育落后、抽搐等神经系统异常。ALT、AST、CK增高等。血乳酸、血酰基肉碱谱（串联质谱）、尿有机酸分析（气相色谱）等异常。低血糖、代谢性酸中毒及高氨血症提示存在IEM。低酮性低血糖常提示脂肪酸β氧化障碍。进一步确诊需进行酶活性测定和基因突变检测。 病例一 首例诊断为原发性肉碱缺乏症（2009年3月） 患儿3岁，发现心脏杂音半年，LVEF降低3个月。 心内科门诊按DCM予以地高辛、ACEI、利尿剂治疗，告知预后不好。此后3个月后因患肺炎2次，症状加重再次就诊，嘱收入院，家长拒绝，问有希望治好吗？ 2天后患儿收住院，血串联质谱检查诊断为原发性肉碱缺乏，后经基因检测确诊。经左卡尼丁对症治疗，症状很快缓解，半年内心功能就恢复正常，1个月前还来专科门诊随访，现在是一年随访一次。 病例二 最近诊断的一例原发性肉碱缺乏症 患儿 女性 9岁 胸闷、乏力两个月，在当地心脏超声：LVDd 7.8cm,LVEF 30%转上海治疗，在当地医院已登记做心脏移植。 追问病史，在2013年因心脏杂音心超检查正常（LVDd 4.9cm, LVEF61%）. 入院后查CK-MB，cTnI，NT-proBNP，串联质谱，DCM相关基因筛查，CMR等； 结果确诊为原发性肉碱缺乏症，经左卡尼丁及抗心力衰竭治疗，症状明显缓解。 儿童DCM预后与基因突变 扩张型心肌病预后与基因突变 DCM是儿童心肌病中最常见的一种类型，占51%～59%。以心室扩大及收缩功能障碍为主要特征，临床表现为持续进展的心力衰竭，心律失常，猝死及与心衰相关的死亡。 多见散