课件：麻醉风险评估及应对.ppt

老 年 病 人 老年病人围术期血流动力学紊乱 发生率高、且波动大---“正常现象” 尤其在: 麻醉诱导期 (气管插管) 手术强烈刺激时 (切皮、牵拉) 麻醉苏醒期 (气管拔管) 围术期应对的重点：血流动力学调控 镇静、镇痛、肌松、心血管调控药物---复合使用 呼吸功能减退 术前改善呼吸功能问题 术中维护呼吸功能问题 全麻 → 通气、氧合（改善） 椎管内麻醉或静脉麻醉---呼吸维护 术后是否呼吸支持问题 必须在术前进行评估和准备 老 年 病 人 术前改善肺功能　　1、改善营养状态　　增加营养、纠正贫血和水、电解质紊乱。不能进食患者应行静脉高营养疗法或胃造瘘术。 2、停止吸烟　　停止吸烟2-3周。至少戒烟2-3天。 老 年 病 人 3、改善呼吸功能 * 各种呼吸训练 * 胸腔积液---穿刺、引流 * 高反应气道患者---平喘药 老 年 病 人 　 4、控制呼吸道感染，减少痰量　　术前合理给予抗生素，如肺结核、肺脓肿、支扩等患者，根据痰培养、药敏试验给药 鼓励患者积极自行咳痰，也可辅以祛痰药、雾化吸入及体位引流，必要时行纤支镜吸痰和冲洗 老 年 病 人 　5、氧疗　　低氧血症患者（如肺心病、COPD、肺脓肿、巨大肺大泡等），术前可经鼻导管或面罩吸入低浓度氧（2～3 L/min） 老 年 病 人 婴 幼 儿 发育不全 →麻醉挑战 呼吸系统脆弱（围术期） 容量治疗问题（术中） 体温保护问题（术中） 婴 幼 儿 呼吸系统---发育不全 气道建立困难 气道通畅困难 通气维持困难 易发生缺氧---“正常现象” 变化快（来得快、去得快） 婴 幼 儿 孕 妇 产妇死亡率（据联合国人口基金提供的数据） 全球每年约有800万妇女遭受与妊娠相关并发症的痛苦，其中死亡的妇女超过50万 全球每分钟有一名妇女死于妊娠和分娩相关并发症，其中大多数并发症可以预防及治疗 全球每年约有400万新生儿死亡 全球范围内孕产妇死亡发生率存有不同的分布，这反映了贫富的差距 撒哈拉以南非洲地区 每16名妇女中有1名有可能死于妊娠相关问题 孕产妇死亡率为世界之最 至少是发达国家的100倍 美国产妇死亡率 在美国近一百年来（~1982年） 产妇死亡率已明显下降（近100倍） 1900年产妇死亡率为850/10万 1991~1999年其死亡率11.8/10万 2009年中国孕产妇死亡率 孕产妇死亡率为31.9/10万 城市26.6/10万 农村34.0/10万 主要死因构成 产科出血占27.9% 羊水栓塞占11.6% 妊高征占12.8% 合并心脏病占2.3% 羊水栓塞---最重要发病诱因 胎膜已破 羊膜腔内压力过高或宫缩过强 宫颈、下段或宫体内壁有血管损伤 羊水栓塞病理生理机制 病理生理 DIC MODS 肺动脉高压 心肺功能衰竭 过敏性反应或 过敏性休克 肥 胖 症 肥 胖 症 呼吸问题 循环问题 麻醉问题 （操作、体位、用药） 困难气道 困 难 气 道 问 题 困难气道评估 Cormack-Lehane 喉头分级 切 牙 间 距 切牙间距 正常值=3厘米（二指） 3厘米--无法用喉镜插管 甲 颏 间 距 甲颏间距=6.5厘米,插管无困难 6 厘米(三指),声门现露困难 甲颏间距 Mallampati 评分 ﹡病人端坐位，舌尽力前伸根据检查者所见软腭、悬雍垂、咽侧壁的可见度分为4个等级 困难气道的建立 声门上通气 困难气管插管 外科建立气道 困难气管插管方法---最熟悉 借助特殊喉镜 逆行引导插管 纤维支气管镜引导 经喉罩引导插管 盲探气管插管 * * * 切牙间距是指最大张口时上下门齿间的距离。正常值应大于或等于3cm（2指）；小于3cm，有插管困难的可能；小于2.5cm则喉罩置入困难。 切牙间距也是判断苏醒期困难拔管的最常用指标。 房 颤 快速房颤→心衰、栓塞、昏厥→控制心室率(80次/分左右)，麻醉前应 100次/分 药物控制（西地兰、去氧肾上腺素、艾司洛尔、胺碘酮） 风 险 评 估 双分支阻滞： * 右束支 + 左前分支 * 右束支 + 左后分支 左前分支较易发生阻滞 左后分支粗，双重血供，发生阻滞，提示病变较重 双分支阻滞→三分支阻滞→完全性房室传导阻滞 心脏起搏准备 风 险 评 估 房室传导阻滞 *Ⅱ度Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）→器质性病变→严重心律失常、血流动力学紊乱→阿-斯综合征。备心脏起搏 *莫氏Ⅰ型，心率＜50次/分，备心脏起搏 * Ⅲ度房室传导阻滞→安装起搏器 风 险 评 估 安装起搏器（ 临时：体外、食道）