课件：神经外科教学.ppt

5.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。6.其它临床症状：亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。 并发症 再出血；脑血管痉挛；脑积水。 [治疗] 1.绝对卧床休息　绝对卧床休息4--6w. 有资料表明，蛛网膜下腔出血第1次发病后的2～4周，复发率和病死率很高，4周以后复发者大为减少。而凡能引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。 2.控制血压　血压升高是引起蛛网膜下腔再度出血的主要原因。所以，要注意控制血压。一般要保持在平时水平，但不能降得太低，以防脑供血不足。 3.解除脑血管痉挛 多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。　　 4.减轻脑水肿　蛛网膜下腔出血后，脑脊液中混有大量血液，甚至有凝血块，影响脑脊液循环，使颅内压增高，病人常表现剧烈头痛和意识障碍等，应积极治疗。 一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。 5.止血剂的应用　6-氨基己酸、止血芳酸是一种抗纤溶药，能够抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不被激活成纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，保护血管破裂处形成的凝血块，以达防止再出血。 6.腰穿放脑脊液治疗　当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。 7.手术治疗 发病后24～72h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。 脑出血 通常给予内科保守治疗，仅在出血量大（大脑50ml，小脑10ml）或有进行性加重的意识障碍时有手术指征。 脑肿瘤 常见有脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤等。 脑膜瘤、胶质瘤：抗感染、止血、营养神经、甘露醇、速尿脱水，常继发癫痫，需要抗癫痫治疗。注意是否有抽搐、口吐白沫等癫痫发作。 垂体瘤有导致尿崩的可能，需观察尿量的变化（每小时尿量），一般不用甘露醇。 四、常用药物及注意事项 1、脱水药：甘露醇、甘油果糖、利尿剂、白蛋白 2、镇静、镇痛药 3、抗癫痫药：大仑丁（苯妥英钠）、鲁米那（苯巴比妥）、卡马西平 4、抗生素 5、止血药 6、神经营养药：神经节苷酯、奥拉西坦、脑苷肌肽 （三）昏迷（coma） 是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级： 1．浅昏迷　意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。 2．中昏迷 对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，此时生命体征已有改变。 3．深昏迷 对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。 分级 对疼痛反应 唤醒反应 无意识自发动作 光反射 生命体征 嗜睡 +，明显 +，呼唤 + + 稳定 昏睡 +，迟钝 +，大声呼唤 + + 稳定 昏迷 浅昏迷 + - 可有 + 无变化 中昏迷 重刺激可有 - 很少 迟钝 轻度变化 深昏迷 无 - - - 显著变化 Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷分级 GCS Ｇｌａｓｇｏｗ ｃｏｍａ ｓｃａｌｅ sｃｏｒｅ 轻型－－总分为13－15分 中型－－总分为9－12分 重型－－总分为3－8分 凡是积分8分则预后不良 ＧＣＳＳ Glasgow coma scale score 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答有错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛逃避 4 不睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3 不能言语 1 刺痛过伸 2 肢体不动 1 三、常见病诊疗 颅脑外伤 蛛网膜下腔出血 脑出血 脑肿瘤 1、颅脑外伤 1. 头皮损伤 2. 颅骨骨折 3.闭合性脑损