课件：咯血的诊治 .ppt

* 咯血窒息的抢救 3．4、咯血窒息复苏后的治疗:经过倒悬位排血、气管内吸引与阿托品的应用，使呼吸道畅通，病人出现自主呼吸，处于复苏状态后，方能使用以下治疗措施，过早应用将徒劳无益。 吸氧:加大氧流量5升/分。 人工呼吸:自主呼吸微弱时，可用人工呼吸或呼吸器作辅助人工呼吸。 呼吸兴奋剂:可拉明、洛贝林或二者交替使用。 严密监护，预防再度窒息:窒息解除后，应加强护理，严密监测，继续应用其它止血措施，其它如休克、肺不张、肺继发感染、心肺功能不全等合并症，对此应引起高度的警惕。 应用有效的止血治疗 * 萎陷疗法 药物无效 膈肌、胸膜无粘连，心肺功能好 膈肌上升，病变选择性萎缩，有利止血 肺下部出血效果好 人工气腹：1000-2000ml 咯血的处理 * 经气管镜止血 原因不明的咯血 小量咯血或大咯血稳定后，顽固性、药物无效者 经气管插管检查 监测、给氧 盐水20ml＋肾上腺素0.5ml，每次5-10ml；或凝血酶100单位/ml，5-10ml 冰盐水灌洗对患者无益 硬质镜不实际 咯血的处理 * 动脉造影与栓塞治疗 大咯血多数来自支气管动脉 体循环：锁骨下、肋间、腋下、侧支 10％为肺动脉 短期止血效果80～100％ 大咯血：诊断、治疗方法 救命手段 咯血的处理 * 动脉造影、栓塞指征 反复咯血、保守治疗无效 肺功能差，不具备手术条件 胸片正常、怀疑为血管病变 反复咯血，出血部位不定 咯血的处理 * 经股动脉、胸5～6、降主动脉、右1～2支、左2～3支 造影剂血管外溢、血管扩张、扭曲、增宽、与体动脉、肺动脉交通支 栓塞部位在支气管动脉起始4cm处，病变供血部 栓塞物：明胶海绵、氧化纤维素、记忆铂金螺旋栓塞环 咯血的处理 * * 动脉造影与栓塞 * 动脉造影与栓塞 * * 动脉造影与栓塞 * 并发症 栓塞物漏入主动脉，注入腹腔脏器动脉：肠坏死、肾栓塞、下肢末梢坏死 栓塞部位缺血改变：疼痛、脊髓损伤、支气管瘘、食管瘘、主动脉瘤、肺组织坏死、截瘫 熟练者一般较安全，并发症1％，益处高于危险性 动脉栓塞 * 其他问题 栓塞治疗时应做好抢救准备 止血成功率高，20％可有再咯血，可能与栓塞不充分、多处出血、侧支血管等因素有关 动脉栓塞 * 外科手术指征 经内科治疗无效 出血部位明确 肺功能贮备能力可进行手术 目前倾向选择性治疗，而不是紧急治疗 手术死亡率18％ 咯血的处理 * 大咯血并发症及处理 窒息 原因：肺功能差，出血量大，喉头、气管痉挛 措施： 保持气道通畅，维持生命体征 体位引流，有效吸引 气管插管（最好用双腔管） 呼吸兴奋剂 吸氧 人工通气 * 大咯血并发症及处理 失血性休克 出血量超过体重30％（1500ml），可出现休克 补液： 输血：加压快速 药物：多巴胺 纠正酸中毒 防止多脏衰 * 大咯血并发症及处理 感染、肺不张 加强抗感染 化痰、排出淤积血块 中医中药 云南白药：具有止血作用的中药：白芨、大蓟、三七 针灸：孔最、鱼际、太溪等；5％普鲁卡因0.5ml尺泽、内关封闭 * 再 见 * * 医源性咯血 气管镜检查：TBLB 经胸壁针刺活检 肺动脉导管球囊扩张 药物：抗凝药 * 其他原因 外伤、异物、肺隔离症、子宫内膜异位、肺淀粉样变、血小板减少、血友病。 病因不明咯血：5-10% 气管镜、X线、CT、细胞学、血清学等检查均阴性 * 诊断思路（临床途径） 确定出血是否来自下呼吸道、肺 除外上呼吸道出血：耳鼻喉科检查 除外上消化道出血： 咯血：色鲜红，有气泡，pH碱性，肺泡巨噬细胞、含铁血黄素等 呕血：色暗红，含食物残渣、pH酸性 * 咯 血 呕 血 病 因 肺结核、支气管扩张、 消化性溃疡、肝硬化、急  肺癌、肺炎、肺脓肿、 性胃粘膜病变、胆道出  心脏病等 血等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等出血方式 咯血 呕出，可为喷射状 血 色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 反 应 碱性 酸性 黑 便 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血 停止后仍持续数日出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 咯血与呕血鉴别 * 判定咯血次数、咯血量 多年、反复：支扩、曲菌 首次：结核、肺癌