课件：切口妊娠病例讨论(幻灯片).ppt

切口妊娠 治疗 ? MTX?治疗早孕期CSP?的适应证：1.?生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常。2.?不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。3.?Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宫手术或CSP妊娠物清除手术前的预处理，可及时阻止妊娠的进一步发展，降低术中出血的风险。4.?手术治疗后血β-hCG水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者，可采用MTX?保守治疗。 切口妊娠 治疗 ? MTX?治疗方法 临床中，有MTX联合UAE（MTX25?mg，分别双侧子宫动脉注射后栓塞，总量50?mg）、也有超声引导下妊娠囊内局部注射（25～50?mg）、或全身单剂量注射MTX（50?mg/m2）等方案治疗CSP，研究结果显示，无论单独应用MTX?或联合UAE，治疗CSP具有一定的效果，但治疗总时间长，并且有治疗失败的可能[10-11]，成功率在71%～83%[12]。 切口妊娠 治疗 ? MTX?治疗方法 MTX治疗期间随时会发生严重的子宫出血，需在有条件进一步处理的医院进行。在药物治疗中须采用经阴道彩超监测妊娠囊或包块周围血流信号的变化，定期检测血β-hCG水平，以了解治疗效果。如治疗效果满意（每周检测1次，每次β-hCG下降幅度15%，可视为有效），则血流明显减少甚至消失，包块明显缩小。如血β-hCG?下降不满意，或高速低阻血流信号持续存在，提示患者对MTX治疗反应差，可1周后增加药物治疗次数，或改变治疗方法。应用MTX保守治疗的CSP患者，在血β-hCG下降至50?U/L或正常后可在B超监护下行清宫手术以缩短治疗时间，减少大出血的风险。单纯药物治疗不作为治疗CSP的首选方案。 切口妊娠 治疗 ? UAE 1.适应证:（1）用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血；（2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包块型血液供应丰富者，手术前预处理行UAE，以减少清宫手术或CSP妊娠物清除手术中的出血风险。 切口妊娠 治疗 ? UAE 2.?注意事项：（1）剖宫产术后子宫下段可出现异生血管，故UAE较其他情况更困难。栓塞剂使用量大，术后发生栓塞剂脱落的风险增高。栓塞不完全的概率增加，术中止血的保障功效下降。（2）建议使用新鲜明胶海绵颗粒（直径1～3?mm），栓塞双侧子宫动脉，如有其他髂内动脉分支供血，可栓塞髂内动脉前干。 切口妊娠 治疗 ? UAE 2.?注意事项： （3）建议在UAE后72?h内完成清除CSP妊娠物的手术清除操作，以免侧支循环建立，降低止血效果[16]。  切口妊娠 治疗 ? 手术治疗 手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。清宫手术包括：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道途径手术。子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。  切口妊娠 治疗 ? 手术治疗 选择各种手术治疗方法需依据分型、发生出血的危险因素以及患者的生育要求。有出血高风险时可在手术前进行预处理，如MTX?治疗或UAE。  切口妊娠 治疗 ? 手术治疗 1.?超声监视下清宫手术： （2）注意事项：清宫时应先吸除子宫中上段及下段后壁的蜕膜组织，再尽量吸去妊娠囊，之后以较小的压力（200～300?mmHg）清理前次剖宫产子宫瘢痕处的蜕膜和残余的绒毛组织；尽量避免搔刮，尤其是过度搔刮。对于孕周8周的Ⅰ型CSP术前也应做好随时止血及UAE的准备。如发生术中出血多时，可使用缩宫素静脉或子宫颈局部注射促进子宫收缩，也可使用球囊压迫子宫下段瘢痕处，或使用前列腺素制剂直肠放置等紧急处理，必要时行UAE止血。  切口妊娠 治疗 ? 手术治疗 Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均应先预防性行UAE后，再行超声监视下清宫手术。如清宫后仍有残留，可酌情选择MTX治疗或再次清宫，必要时可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。对于Ⅲ型，特别是Ⅲ型中的包块型CSP，子宫瘢痕处肌层厚度菲薄、并明显凸向膀胱者，清宫手术风险较大，发生残留、出血的风险均增加[18]，不建议行清宫手术，可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。  切口妊娠 治疗 ? 手术治疗  （3）优点：简便，费用低廉，损伤小，恢复快。 （4）缺点：子宫瘢痕处的缺损仍然存在。  切口妊娠 治疗 ? 手术治疗 2.?宫腔镜下CSP妊娠物清除术：文献报道，对Ⅰ型CSP采用宫腔镜下妊娠物清除术，取