课件：病历书写规范.ppt

24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可书写24小时内入出院记录，同时要有首次病程记录。 对已经书写了入院记录的病历，应按出院记录格式要求书写。24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。 24小时内入出院记录 患者姓名、性别、年龄、职业 入院时间、出院时间 主诉 入院情况、入院诊断 诊疗经过 出院情况、出院诊断 出院医嘱 医师签名 24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时即死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。同时要有首次病程记录、抢救记录和死亡讨论记录。对已经书写了入院记录等的病历，仍按死亡病历要求书写。24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 24小时内入院死亡记录 患者姓名、性别、年龄、职业 入院时间、死亡时间（具体到分钟） 主诉 入院情况、入院诊断 诊疗经过（抢救经过） 死亡原因 死亡诊断 医师签名 医 嘱 是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 对辅助检查（如心电图、Ｘ线摄片、Ｂ超检查）或由医生执行完成的医嘱内容（如胸穿、腰穿等），临时医嘱单中的执行时间及执行者栏可不填写，但应在病程录中注明检查的结果及操作完成的情况。 转科记录 包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），转入记录由转入科医师于患者转入后２４小时内完成（急危重患者须即时完成）。 转科记录可在病程记录中接着书写，不另立页，但需标明“转出（入）记录”小标题。 转出记录 （１）一般项目：入院日期、姓名、性别、年龄、简要病情、入院诊断、转科日期 。 （２）本科诊治经过、目前情况及诊断。 （３）转科理由、目的。 （４）医师签名。 转入记录 （１）一般项目：入院日期、姓名、性别、年龄、简要病情、入院诊断、转入日期 。 （２）转科理由 （３）接收时病情和体检结果，重点写明转入本科诊治的疾病情况。 （４）转入诊断、诊疗计划。 （５）医师签名。 打印病历内容及要求 打印病历 是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 打印病历 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 门(急)诊病历 门（急）诊病历内容 包括门(急)诊病历首页[门(急)诊手册封面]、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 一、门(急)诊病历首页（门诊手册封面） 门(急)诊病历首页：患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等九个项目。 门诊手册封面：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等五个项目。 　　 门(急)诊病历记录 分为初诊病历记录和复诊病历记录。 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 二、门（急）诊初诊病历记录 １、就诊时间、科别，（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟） ２、主诉 ３、现病史 ４、既往史 ５、阳性体征和必要的阴性体征 ６、辅助检查结果 ７、诊断 ８、治疗意见 ９、医生签名 三、门（急）诊复诊病历记录 １、就诊时间、科别 ２、主诉 ３、病史 ４、必要的体格检查 ５、辅助检查结果 ６、诊断 ７、治疗处理意见 ８、医生签名 急诊留观记录 是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 诊疗知情同意书 6、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。 7、麻醉知情同意：记录完整、规范。麻醉方法不明确扣１分。 8、术中谈话：术中出现病情变化或发现新情况或手术方式改变时，要有术中谈话，缺一次扣10分。 9、术后谈话：可与术后首次病程记录合并书写。要有患方、主刀或一助医师签名。 　 诊疗知情同意书 10、内置物置入术前谈话：凡置入内置物（如骨科内固定、起搏器等）术前谈话中应记明可能选择的类型。无选择类型或无签名，扣１分。手术记录中无