课件：规范医疗文书的书写质量与管理防范医疗纠纷.ppt

小莉被送回镇医院治疗，医生受报告单误导而未采取及时有效的抢救措施。 小莉于次日 凌晨死亡。 * 法医鉴定表明，小莉系“因颅脑损伤颅内出血死亡；” 市医学会技术鉴定结论：属于一级甲等医疗事故，医方承担全部责任。 法院审理认为，被告人王某身为医务人员，工作中违反医院规章制度， * 收受他人现金，出具虚假报告单，导致就诊人未能得到有效救治而死亡，其行为已构成医疗事故罪。 某县法院一审以医疗事故罪判处这名医生有期徒刑两年，并赔偿死者家属7000余元，医院承担连带赔偿责任。 * 《侵权责任法》与病历有关的推定过错，“推定”过错不是认定 ，医方仍有反诉机会。 对医疗损害赔偿纠纷案子而言，主要证据就是病历资料。 《侵权责任法》第58条中，“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，” * “伪造、篡改或者销毁病历资料”推定医疗机构有错的规定，实际上是对证据保全、固定所做的要求。 病历资料的证据保全通过病历复印和封存达到。住院病历资料掌握在院方手中，封存后也由医院保管。 * 医方在保存和提供病历资料的时候应该注重几个细节问题： 如患者提出要求复印和封存病历时，医方不予复印和封存属“隐匿”行为； 封存病历时要注意封存全部，否则在鉴定或向法院举证过程中提出，很大程度上不会被患方认可； * 如果医院出于一些原因，比如病历被盗、病历损毁等无法向法庭提供病历，也可能被理解成“拒绝提供”。 作为证据，一定要符合证据的三个特点：真实性、合法性、关联性。 在医疗纠纷中，重要证据的病历更要达到“完成及时、书写完整和规范”的要求。 * 所谓“伪造”就是对原始病历的改动或者替代。 “篡改”是对原始病历的涂改、添加。 “销毁”是病历原件遗失或者被人为隐 匿——应注意。 * * 二 、防范措施 * 1 认真学习有关的法律、法规和部门规章、 诊疗护理规范、常规，增强法律意识。 2 对病案实行质控检查。 3 加强对病案的管理。 （一）认真学习有关的法律、 法规和部门规章，诊疗护理 规范、常规。 如：《民法通则》、《民事诉讼法》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《侵权责任法》、 * * 《 临床技术操作规范》、 《医院工作制度》、《各级人员职责》《医德规范》等，做到知法、懂法、依法执业、依法维权、依法规范医务人员的医疗行为和道德规范，重视从法律的角度正确认识赋予自己的权利与义务。 * * 病案的各项过失都有可能导致医务人员或病案管理人员负有行政责任和法律责任。 同时也会给医院带来巨大的经济损失。所以，加强医务人员的法律教 育，培养和强化法律意识，对深入理解和运用知情同意的原则至关重要。 * 让患者明白自己的病情，知道该做的检查项目，知道可能出现的医疗风险和影响疾病好转的因素。 并将告知的内容真实地记录在病历上 并由患者或家属签字这很重要，这不仅能保护医护人员和病人双方的利益，也可使患者对病情有更客观的认识。 * * 对于患者及家属自动出院、放弃抢救、拒绝必要的检查治疗等，除病案 有记载外，必须有家属签字确认的文字依据，力争将医疗纠纷减少到最低程度。 * （二）对病案实行质控检查。 严格按照《病案书写基本规范》书写病历，病历书写后，经治医生首先进行自查自纠，主任医师、科主任负责检查指导下级医师病案质量要仔细， 带教老师对实习、进修生的病历一定要认真把关并签字， * 科室可以挑选业务好、责任心强的高年资医生经病历质控培训后担任科室病历质控员，负责对本科的每一份病历进行监控，科主任在病案出科前进行最后审阅签字，发现问题及时纠正，确保病案在出科前的质量问题降到最低。 * 医院质管小组，定期对科室病历进行分析，提交院领导进行讲评与处理。 随着社会的进步，人们的法律意识和维权意识不断增强，医患纠纷日渐增多，不规范的医疗文书书写， * 给原来在医疗上并没有过失的纠纷，在处理时可能带来难以解决的麻烦，甚至导致不良后果，因此，医疗文书不可轻视，严格医疗文书书写，是防范医疗纠纷的重中之重。 * （三）加强对病案的管理。 病案是医护行为的文字见证，是贯彻医疗事故处理条例的焦点，病历记录要充分体现医生履行告知义务，《医疗事故处理条例》第11条规定 “医疗机构及医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。 * 但是，应当避免对患者产生不利后果”。由于病案的过失问题与医疗事故纠纷有着密切的联系，然而临床很多医务人员的病案质量意识较差，当出现医疗纠纷时，患方否认医方已详细告知自己真正病情及风险，因此，医务人员在临床工作中要以高度的责任感，认真履行职责，明确在医疗诉讼中告知不当， 将承担赔偿责任； * 所以，医院要加大管理力度，建立健全各项规章制度，认真落实三级检诊和查房工作制度